LA STORIA DELL'ANESTESIA

Dal punto di vista moderno l’anestesia è nata nel 1844, la prima volta in cui fu utilizzato l’etere in USA. L’anestesia moderna ha in qualche modo condizionato la chirurgia: una volta interventi di grosse dimensioni, quando non era ancora possibile praticare le trasfusioni, portavano a morte il paziente, basta pensare che le infusioni di liquidi non erano sempre usate. Oggi come anestesia si intende tutta una serie di tecniche che consistono nell’usare farmaci, far dormire, togliere il dolore, ed essere di supporto per la vita del paziente durante interventi anche lunghi.

In pratica l’anestesia è nata nel 1844; ma già con la storia dell’uomo è stata utilizzata in qualche modo: gia i Sumeri utilizzavano infusi di semi di papavero 4000 prima di Cristo. Chirurghi cinesi, circa 3000 anni prima di Cristo, usavano misture di occhio e di Hashish. Sostanze come la scopolamina (non si usa più oggi), l'atropina (si usa), la cocaina e la morfina  erano già conosciute migliaia di anni fa.

Antichi medici Atzechi e Inca conoscevano già le foglie di cocaina, un'altra sostanza per combattere il dolore, ed avevano l’abitudine a masticare foglie di cocaina, a cui aggiungevano della cenere o la usavano come anestetico. Va detto che la cocaina è un vasocostrittore, quindi, mettendolo sulle ferite riduceva il flusso di sangue. Si creavano fenomeni collaterali come la possibilità di avere l’infarto, patologie cardiovascolari o danni ischemici cerebrali. Dalla "sniffata", comunque, poco se ne assorbe di sostanza, perché è vasocostrittore e determina necrosi. 

Anche nei polmoni crea dei problemi quali edema polmonare e distrugge i tessuti. Nei primi secoli dell’era cristiana Plinio il vecchio e Galeno usavano polvere e pino di mandragola; ma Galeno stesso usava già l’oppio, e cominciò a fare le prime ricette con questo tipo di sostanze. Nel periodo medioevale si usava la spongia soporifera, cioè una specie di spugna che si prelevava dal mare, si imbeveva di sostanze quali oppio e mandragola e si metteva sulla bocca dei Pazienti e si faceva respirare facendo provocare un abbassamento della soglia del dolore.

Nel XV secolo veniva usata un’anestesia per frigerazione, cioè col ghiaccio.

Anestesia significa ipnosi, cioè sonno, con perdita dei riflessi (ariflessia) e perdita della sensazione dolorifica (analgesia). Sono queste 3 caratteristiche che identificano un’anestesia generale, mentre se si pratica un’anestesia locoregionale vuol dire che si addormenta una parte del corpo e non si abolisce la coscienza.

Questi effetti all’inizio si ottenevano con una sola sostanza, cioè l’etere, una sostanza con grande capacità di vaporizzazione.Inizialmente venivano usati i gas anestetici e vapori anestetici.

Il protossido d’azoto (gas anestetico), ancora utilizzato, ma di meno perché tossico, è stato più o meno utilizzato in anestesia qualche anno dopo l’inizio dell’anestesia corrente.

Oggi tutte queste caratteristiche per l’anestesia si ottengono con sostanze diverse perché usando sostanze più specifiche si permette di avere un’anestesia più sicura.

Si usano farmaci che addormentato, altri che inducono anestesia (diprivan), farmaci che tolgono i riflessi (i durali), farmaci antidolorifici (analgesici morfino - simili).

I gas come protossido d’azoto o gas esuberante (a basse dosi dà un euforia) furono i primi ad essere utilizzati dallo sviluppo dell’anestesia. Ma veniva usato in associazioni ad altri anestetici, da solo non aveva efficacia. L’etere aveva un altro difetto: puzzava. Le varie sostanze venivano erogate su delle garze e si facevano inalare.

Il primo passo verso una maschera facciale simili a quelle che si vedono comunemente oggi in camera operatoria, è stata una specie di griglia di ferro a doppia griglia, dove al centro venivano messe  le garze e veniva posta sopra il volto del paziente. Fu utilizzata fino a poco tempo prima della seconda guerra mondiale.

Anche gli antibiotici sono stati utilizzati a scopo bellico in modo indiretto; a volte non conoscendosi bene l’uso di questi farmaci, qualcuno ci rimetteva la vita.

Un altro problema era quello di modificare le varie sostanze anestetiche, rendendolo meno tossiche sia per gli operatori che per gli ammalati.

Il cloroformio, derivato del petrolio, veniva già usato all’epoca, come pure il cloruro di etile, l'etilene di acetilene, l'etere divenilico (1930), il ciclopropano (1933), un vapore che esplodeva e fu ritirato facilmente.

Intorno al 1940 sono cominciati altri studi per cercare nuove sostanze e alla fine nel 1959 è uscita fuori una sostanza che sarebbe stata usata per molto tempo, ossia il fluotano. Con il fluotano si poteva far benissimo un induzione in maschera, ma oggi non si usa più, preferendo un’intubazione (nel caso di appendiciti, ad esempio) che consente di controllare meglio le vie aeree.

Ora ci possono essere problemi con l’intubazione.

Altre sostanze: letrame, utilizzata fino a pochissimi anni fa.

Il fluotano era molto buono ma anche tossico, provocando addirittura vari casi di epatiti tra gli operatori. Nei pazienti se si associava l’ipossia, l’epatite si presentava con maggiori possibilità.

L’altro problema in termine di sicurezza era l’intenzione di far evacuare i gas; tramite un tubo tutto il gas espirato veniva fatto andare fuori.

Per fare un confronto tra isofluorano e fuotano il primo viene metabolizzato dal fegato per lo 0,17%, mentre il secondo per il 17%, quindi c’è una notevole differenza e con il fluotano si sottopone il fegato del paziente e degli operatori a delle probabili epatiti.

Il sierofluorano ha delle qualità migliori di entrambi, da punto di vista metabolico ha dei problemi particolari e il metabolismo epatico avviene per circa l’1%.

COME SI DIVIDONO LE ANESTESIE?

L’anestesia generale si ottiene per

Ø      Inalazione (gas anestetici come il protossido d’azoto e liquidi volatili).

Ø      Endovena (barbiturici e non barbiturici).

Il protossido d’azoto si usava soprattutto perché accompagnato all’ossigeno; l’ossigeno da solo non si può dare, perché necessita di un gas inerte: l’azoto. Se io metto l’ossigeno dentro i polmoni, questo viene tutto utilizzato, mentre l’azoto è una sostanza che serve a mantenere pervi gli alveoli e non si usa per lo scambio. C’è un'unica situazione in cui l’azoto può andare in soluzione nel sangue: quando c’è un aumento di pressione, secondo una legge chimica se aumenta la sua pressione parziale incomincia ad entrare in soluzione e quando eliminiamo la pressione, se il ritorno non è graduale, si può creare l’embolia gassosa perché questo gas riemerge in bolle nel sangue, non essendo utilizzato da nessuno.

Per poter usare l’aria con le apparecchiature usiamo aria mista con liquidi e vapori, l’ossigeno solo sarebbe troppo tossico o causerebbe atelettasie polmonari, infatti c’è l’azoto anche nelle bombole dell’ossigeno.

Per via endovenosa abbiamo barbiturici e non barbiturici.

Si può fare anche un’anestesia per via rettale (per i bambini c’è il tiopentale sodico, ma poco usati).

Il pentotal è un barbiturico a breve durata d’azione, mentre quelli a lunga durata d’azione sono il luminale, un barbiturico per controllare l’epilessia.

Il tiopentale sodico è un barbiturico a breve durata d’azione. Ma si è visto che si accumula.

Tra gli anestetici non barbiturici abbiamo analgesici, benzodiazepine, propofol (diprival).

La Chetamina (chetamar) si usa per altri motivi: di tossicodipendenza, poteva essere utile per via intramuscolo.

Per quanto riguarda le anestesie locali, si dividono in:

Ø      Extraspinali, vale a dire al di fuori della colonna vertebrale;

Ø      Spinali, sulla colonna vertebrale.

Quelle che non si fanno sulla colonna possono essere:

Ø      Per contatto o di superficie, tramite pomate particolari, usate raramente, più che altro nelle mucose come la lidocaina spray nelle gastroscopie o il cloruro di etile spray, con azione anestetica dovuta al fatto che si raffredda.

Ø      Per infiltrazione si fa in piccoli interventi cutanei, sempre locali.

Ø      Anestesie tronculari si fanno sul nervo (es. alla base del dito) dove ci sono i tronchi nervosi, alle zone del polso, del gomito, delle caviglie, del ginocchio mentre a livello ascellare prende un altro nome.

Ø      Anestesie plessiche (a livello ascellare c’è il plesso brachiale, plesso lombare), dove c’è un plesso nervoso, vale a dire un agglomerato di fibre, tronchi, radici che passano in un fascio neurovascolare particolare. Il farmaco iniettato in questa zona va a bloccare tutti questi tronchi. In quella ascellare la punta dell’ago si trova a 1-2 mm dal nervo, per non provocare danni.

Ø      Anestesia locoregionale per via vascolare, nei casi rari in cui non si riesce a trovare i plessi e a trovare altre alternative. Per via endovenosa si inietta un anestetico, si mette una fascia ischemica per non mandare in circolo l’anestetico, dal momento che si vuole dare un effetto locale, non collaterale (molti anestetici danno effetti collaterali sul cuore).

La lidocaina si usa in emergenza per le aritmie nella fibrillazione ventricolare o tachicardie. L’anestetico ha la proprietà di ridurre l’eccitabilità di tutte le fibre nervose, comprese quelle che stimolano il cuore.

Per questo bisogna fare attenzione a non immettere direttamente nel vaso l’anestetico; nelle varie anestesie bisogna sempre aspirare per non iniettare direttamente in un vaso (a livello cerebrale può dare convulsioni l’assorbimento rapido).

Per le anestesie spinali, abbiamo:

Ø      subdurale;

Ø      subaracnoidea (spinale propriamente detta, nello spazio subaracnoideo).

Ø      Extradurale (epidurale o peridurale, che in definitiva significa la stessa cosa)

A volte si usa dire epidurale sacrale.

Un anestesia combinata spinale e peridurale insieme; entrambe hanno dei pregi e difetti.

Quella spinale è molto veloce rispetto a quella peridurale (questa è più modulabile nel tempo). Se ha messe un’anestesia rapida e allo stesso tempo voglio avere una perdurale per controllare il dolore nel dopo operatorio si pratica la spinale ed peridurale insieme.

Quella mista non è molto usata perché potrebbe succedere che in anestesia spinale si usa un dosaggio molto basso di farmaco perché andiamo nello spazio subaracnoideo (1,5 cc di anestetico); nella perdurale si usano 20 cc e se per sbaglio si iniettano 20 cc nello spazio subaracnoideo allora in pratica faccio un’anestesia spinale totale, mando in coma il paziente. Quando per errore si parte per fare una peridurale e si buca la dura e si arriva allo spazio subaracnoideo, le linee guida dicono di fare direttamente la spinale, anche se con ago più grande, male che va gli creo un mal di testa ma l’importante è non iniettare tanto farmaco nello spazio subaracnoideo.

L’anestesia bilanciata è data da quella peridurale (controllo del dolore nel post operatorio) e generale molto lieve insieme, praticata in interventi di grossa chirurgia vascolare.

A CHE SERVE LA VISITA PREANESTESIOLOGICA?

Serve a prevenire le allergie, per determinare i problemi ai farmaci, che farmaci ha usato il paziente, le sue patologie concomitanti.

RISCHIO OPERATORIO

FARMACI DA USARE NELLA PREANESTESIA