Un’altra scoperta importante fu che questi recettori si trovavano sul midollo. Quindi la somministrazione intratecale della morfina è cominciata da un cinese che viveva in Israele, sapendo questo.

L’alfentanil ha un quarto di potenza, il sufentanil è molto lento e il picco è alto, è molto potente, per via endovenosa si usa solo per lunghi interventi, mentre peridurale e spinale è più frequente perché ha un dosaggio basso. Il remifentanil si usa nell’ultra rapida anestesia endovenosa e il paziente si sveglia in 4 minuti. Occorre controllare il dolore posto operatorio con peridurale o tramite infusione endovenosa di altri stupefacenti.

Quando si fa anestesia ad una gestante occorre tenere conto che ci troviamo di fronte ad un paziente particolare: i problemi da porsi sono se il feto deve nascere, e alcuni farmaci come gli stupefacenti deprimendo l’attività respiratoria e quindi il bambino può nascere con problemi respiratori. L’anestesia non viene fatta bene ma è talmente rapida, c’è l’induzione con ipnotico, qualcosa di gas, poi un’anestesia vera e propria viene eseguita dopo la nascita. Se è una gestante c’è un altro problema: se è prima di 3 mesi bisogna non usare farmaci che possano influire sullo sviluppo fetale. Dopo 3 mesi il problema non si pone più perché il feto è completamente sviluppato. Chiaramente non bisogna usare dei farmaci che diano il via ad un travaglio di parto.

Il protossido d’azoto può dare problemi genetici sui feti, è chiaro che prima di 3 mesi sarebbe meglio non somministrarlo. Altri farmaci li possiamo fare tutti. Al sesto mese non si fa la spinale, perché in quel caso può provocare un rilasciamento muscolare dell’utero e crear problemi, perché va ad interferire direttamente con l’innervazione. A 8 mesi il problema non si pone tanto, perché il feto è ormai sviluppato.

I farmaci simpaticolitici (come l’atropina) hanno anch’essi effetti su vari organi:

• C’è un’azione eccitatrice sul sistema nervoso centrale;

• Azione cronotropa positiva (aumento della frequenza cardiaca), dromotropa positiva (aumento della conduzione atrio-ventricolare) e isotropa (aumenta la forza di contrazione del cuore);

• Diminuisce le secrezioni bronchiali (molto utile), modesta azione broncodilatatrice (ad opera del simpatico);

• Midriasi.

BENZODIAZEPINE

• Sono sedativi ipnotici, fanno anche dormire, ansiolisi, stato stuporoso (dipende dai tipi e da quanto glielo diamo);

• Riducono il consumo di ossigeno e sono molto usati in rianimazione;

• Diazepam (un sedativo, tipo ansiolin, valium) si da se un paziente è allergico a tutto;

• Si da anche nei casi in cui il paziente è più la che qua;

• Flunitrazepam (roipnol, darkene, una bomba eccezionale per i bambini);

• Lorazepam (tavor);

• Midazolam (ipnovel);

•  Delorazepam (en);

• Determinano un effetto rilassante sui muscoli ed anche anticonvulsivante, il valium si usa anche endovena in una crisi epilettica acuta.

Il diazepam viene usato in premeditazione alla dose di 0,1-0,3 mg al kg. Un paziente di 10 kg fa 1 mg, una fiala almeno mezzora o per bocca con poco zucchero.

FENOTIAZINE

• Appartengono come i butirrofenoni ai tranquillanti maggiori e antipsicotici;

• Sono usati anche nelle schizofrenie;

• Hanno un’azione sedativa sul sistema nervoso centrale, un’azione antistaminica ma sono controindicati nei pazienti con morbo di Parkinson, dove c’è la riduzione di una sostanza che questi farmaci fanno a sua volta diminuire;

•  In tutti i soggetti anziani possono non far bene;

• Quelli più usati sono la clorpromazina (largagtil), promazina (talofen), prometazina  (fargan), che ha un’azione migliore.

BUTIRROFENONI

• Sono farmaci ad azione simile a quella delle fenotiazine;

• Hanno una spiccata azione sedativa, per cui si usano negli schizofrenici e nei depressi;

• Rendono quasi disinteressati all’ambiente i pazienti che li prendono, eliminando l’ansia;

• Azione antiemetica di prevenzione del vomito;

• Azione ipotensiva (effetto alfa litico periferico), per cui non sono molto buoni nei soggetti anziani, si preferisce solo il fentanil;

• Non vanno usati per soggetti con la pressione bassa;

• Ha un effetto contrario a quello dell’adrenalina;

• Non deprimono la funzione respiratoria;

• Sono usati anche in anestesia generale e insieme al fentanil;

• I farmaci usati sono droperidolo (serenase, usato anche per curare gli stati psicotici), diidrobenzoperidolo (sintodian).

• L’associazione di questi farmaci con il fentanil ha portato alla dizione di neuroleptoanalgesia, cioè l’associazione di analgesici con questi farmaci sedativi.

Gli interventi in neuroleptoanalgesia non si possono fare per interventi come quelli sul polmone perché producono depressione respiratoria, per via degli analgesici. La questione si risolve utilizzando basse dosi di protossido d’azoto o vapori anestetici con farmaci  alla neuroleptoanalgesia, la cosiddetta anestesia bilanciata, sopportata molto bene dai giovani, non tanto agli anziani.

Diamo 2-3 insufflate in maschera col pallone e procediamo all’intubazione del paziente. È una cosa strana. La melanina non si usa più.

ANESTESIA PER INALAZIONE

L’anestesia per inalazione consiste nell’assunzione ed eliminazione di anestetici volatili o gassosi insieme ai normali gas della respirazione attraverso le vie aeree. Questi vapori anestetici vengono dati per inalazioni, mentre anticamente si somministravano tramite delle garze poggiate sul viso, poi successivamente sono nate delle maschere come delle griglie dove si mettevano delle garze, ma comunque distaccate per evitare il soffocamento del paziente, poi sono nate delle maschere orofacciali e l’intubazione orotracheale. Si assorbono, passano nel sangue, da qui vengono veicolati in tutte le parti del corpo e la loro azione si svolge a livello cerebrale, determinano sonno.

Per fare in modo che il paziente si addormenti deve essere raggiunta una certa saturazione, che dipende dal gradiente di pressione parziale dell’anestetico dagli alveoli al cervello (dipende anche dalla circolazione e per soggetti anziani che hanno un circolo lento ci vuole più tempo sia per addormentarsi), dal cervello agli alveoli (durante il risveglio). Quando si deve svegliare, si chiude la manopola dei vapori e man mano si eliminano da solo, passano in circolo e dai polmoni vengono eliminati, mentre una parte viene metabolizzata dal fegato. Quando dobbiamo addormentare una persona si usa la maschera e si danno molte insufflate per dare più aria e ottenere un induzione anestetica più rapida. Queste sostanze si possono diffondere attraverso la barriera emato – encefalica oppure dalla loro azione lipofila, dal volume ematico.

Quale è la differenza tra gas e vapore anestetico? Gas è una sostanza che a temperatura ambiente e a pressione normale si trova allo stato gassoso (ossigeno). Per diventare liquido si deve aumentare la pressione e diminuire il volume. Dentro le bombole dei pazienti per ossigenoterapia cronica c’è ossigeno allo stato liquido.

Il vapore è una sostanza che normalmente è liquida ma a temperatura ambiente evapora facilmente. L’etere tende ad evaporare facilmente. Le molecole sono dotate di grossa energia cinetica. Queste sostanze si mettono nei vaporizzatori, una specie di bottiglia, nei vecchi vaporizzatori succedeva che non si sapeva quanto vapore passava, perché magari all’inizio era troppo, poi raffreddandosi evaporava meno. Ogni vapore ha il suo vaporizzatore.

Il mac è una concentrazione minima che serve ad addormentare il 50% delle persone. Ci sono vari mac per varie sostanze, tanto più il mac è basso tanto più è potente il farmaco.

SEVOFLURANE

Ha un valore di mac relativamente basso, e quindi una potenza elevata. Ha bassa solubilità e scarsa irritabilità delle vie aeree, quindi passa nel sangue e viene trasportato senza interagire. Può essere usato come monofarmaco per induzione, ad esempio in bambini piccoli o in un soggetto allergico perché non da allergie. Consente il raggiungimento dell’alveolo in 1 minuto, contro il 4,7 dell’isoflorane. È molto rapido, non irrita le vie aeree nemmeno ad alte concentrazione, e, essendo molto rapido, si può cambiare facilmente la concentrazione. Stabilità cardiovascolare nell’adulto e nell’anziano e un risveglio rapido e di ottima qualità.

ANESTETICI ENDOVENOSI

Fa parte di questa classe il tiopentale, anestetico endovenoso che ha modificato la storia dell’anestesia, fu sintetizzato tra il 1930 ed il 1935, il suo sviluppo è stato segnato da incidenti, anche gravi. È stato utilizzato durante la 2° guerra mondiale a Pearl Harbour, responsabile di complicanze fatali perché somministrato in soggetti ipovolemici in una dose non appropriata. Ha una grande liposolubilità, che se da una parte è una cosa utili per raggiungere il cervello, dall’altra parte non va bene per i soggetti grassi perché viene ridistribuito nel grasso e c’è un ritardo nell’addormentarsi e nel risveglio. Nel grasso la circolazione è lenta, quindi magari si sveglia perché ancora deve andare in circolo, poi possono faticare nel risveglio perché successivamente viene distribuito. Si lega all’albumina, e negli epatopatici può dare grossi problemi perché hanno il fegato che non funziona e le proteine sono basse di numero. Anche i feriti da guerra avevano poche proteine, quindi un altro motivo per ricevere un dosaggio maggiore rispetto alla loro capacità di assorbirlo o eliminarlo. Ogni farmaco ha un suo legame con le varie proteine. Il propofol non ha questi problemi di accumulo.

PROPOFOL

Il propofol (diprivan) è l’ultimo anestetico endovenoso messo a disposizione degli anestesisti. Molti anestetici sono stati eliminati perché davano problemi; uno, simile al propofol, aveva buone qualità ma il veicolo era allergizzante. Utilizzando un altro veicolo il nuovo farmaco prese il nome di propofol. Le ricerche su questo farmaco sono incominciate negli anni 70, quindi è stato tenuto molto tempo prima di utilizzarlo sull’uomo (1977), furono descritte reazioni anafilattoidi dovute al solvente, per cui è stato necessario ricondizionare la molecola con un’emulsione di lipidi (ora assomiglia all’intralipid) e nel 1987 cominciò la commercializzazione in Francia. Possiede solo l’effetto ipnotico ma qualsiasi farmaco  a dosaggi più alti ha un azione analgesica, si caratterizza per la rapida induzione ed il rapido risveglio. Tra gli effetti indesiderati c’è solo l’effetto di indurre ipotensione e dolore nel punto di iniezione. Non da fenomeni di accumulo. L’infusione continua, minimizza gli effetti secondari, per cui con questo farmaco sono state apportate innovazioni in campo anestesiologico (anestesia totale endovenosa, anche se c’è il rischio di depressione respiratoria o infusione controllata a pompa, dove si decide in base al peso corporeo ed età la concentrazione plasmatica e poi si infonde e si risveglia con rapidità).

Si usa anche in neuroanestesia e in sedazione in rianimazione. Restano indicazioni controverse l’uso nel bambino sotto i 3 anni e in rianimazione sotto 15 anni perché ancora non è stato studiato affondo. Nel parto cesareo è invece molto usato; costa di più del pentotal. In cardiochirurgia l’uso è controverso perché dà ipotensione ma negli esami diagnostici e nelle manovre rapide può essere usato.

KETAMINA

Ha effetti ipnotici e analgesici nello stesso tempo. È un farmaco che si usa da molto tempo. L’interesse per questo prodotto sta nel fatto che non deprime l’apparato cardiocircolatorio. Viene usato in caso di shock, contrariamente al pentotal, ma anche in ipovolemia, tamponamento cardiaco in ambiente pre ospedaliero e nel paziente ustionato. Si usa in guerra insomma. Per procedure dolorose per bambino, anche per via intramuscolo. Il problema più grosso di questo farmaco è che determina 3 fenomeni psicodislettici, tipo allucinazione, che nell’adulto è di tipo catastrofico, mentre nel bambino dà origine a sogni piacevoli. Ma in associazione con le benzodiazepine questi effetti possono essere annullati. Per questi motivi, comunque, si sconsigliano per l’uso in camera operatoria ed è da preferire a bassi dosaggi. Viene usato come analgesico nel post operatorio, già si usa anche per via spinale. I suoi affetti sono simili all’lsd, quindi sono usati dai tossicodipendenti. È uno stupefacente, eliminato dal commercio in Italia e proviene dall’estero. Il dosaggio per l’induzione è pari a 3-5 mg/kg ed è molto utile nelle catastrofi.

CURARI

Si usano  per rilassare i muscoli. Si dividono in 2 categorie:

 A rapida azione o curari depolarizzanti. Stimolano la placca motrice e la mettono in una condizione di depolarizzazione cronica, per cui la placca non può essere più stimolata. Tra questi farmaci vi è la succinicolina, è una molecola che rappresenta 2 acetilcoline messe insieme, che ha un azione sulla placca motrice simile all’acetilcolina. Siccome ne diamo tanta di questa sostanza, la placca rimane sempre depolarizzata, c’è un rilasciamento anomalo. È usato poco perché insieme all’uso dei vapori anestetici ha determinato l’ipertermia maligna, una sindrome da anestesia legata all’uso di vapori anestetici e della succinicolina che determinava una rigidità muscolare, un aumento dei metabolici, un aumento della temperatura a livelli pazzeschi, fino a 42-43 e fino alla morte. Si usa un antidoto, molto costoso (dantrolene) per contrastare a questa sindrome.

L’azione della succinicolina è molto rapida, determina un rilassamento in 60 secondi. Prima era molto utile perché nelle intubazioni rilasciava rapidamente le corde vocali e i muscoli. Segue la stessa via del metabolismo dell’acetilcolina. In assenza di colinesterasi ci vuole qualche giorno di induzione dell’anestesia.prima di rilassarsi, questo farmaco induce delle contrazioni muscolari vere perché il meccanismo d’azione è questo. Dà bradicardia e disturbi cardiaci, aumento della pressione intragastrica perché ci sono queste contrazioni e può dare vomito, aumento della pressione intraoculare, da non usare nei pazienti con glaucoma o in chirurgia oculistica, mialgie diffuse dopo l’intervento. Nell’ipertemia maligna è stata trovata un associazione di tipo familiare, nel senso che se è successo in qualche familiare questo incidente si può ripetere in qualche parente. In caso di anestesia generale si deve usare un apparecchio nuovo e far lavare l’apparecchio con l’ossigeno.

Ad azione lenta: Il mivacurium è simile alla succinicolina ma è più lungo.

CURARI COMPETITIVI

La loro azione è che si immettono sui recettori dell’acetilcolina ma non ha l’azione della succinicolina che li stimola, cioè è la famosa chiave che si mette nella serratura, la blocca, ed impedisce all’acetilcolina di agire sulla placca motrice. Anche la succinicolina glielo impediva, ma per lo più per una questione di quantità perché ce ne stava tanta e la succinicolina non poteva entrare. In questo caso invece è un antagonista del recettore dell’acetilcolina. Per eliminare il curaro bisogna fare la depolarizzazione.

Il primo curaro competitivo è stata la destrotubocurarina, usato per primo, preso dagli Incas. Il destrotubocurarinaha un inizio dell’azione da 2-4 minuti dall’iniezione. La dose di curante è pari a 0,3-0,5 mg/kg. Ha come effetti collaterali: un attività ganglioplegica, paralizzava l’attività simpatica, ipotensione forte, liberazione di istamina (anche la destrotubocurarina la favorisce) e fenomeni allergici, reazioni anafilattiche.

Il bromuro di pancuronio è più buono, ha una potenza maggiore  della tubarina, una dose pari a 0,07-0,1 mg/kg. L’azione si prolunga per oltre 30 minuti, ha un lieve effetto parasimpaticolitico e provoca per questo motivo tachicardia.

Il bromuro di vecuronio ha azione dopo 1-2 minuti dall’iniezione, è molto rapido ha una durata d’azione di 20-30 minuti , non ha conseguenze negative sull’apparato cardiaco ed è scarsamente istamino-liberatore. Di tutti i curari è il più indicato da usare nelle persone allergiche.

L’atracurium besilato, ancora si vede nelle camere operatorie ma è stato sostituito, ha un tempo d’azione e di 1-1,5 minuti, molto rapido, la dose curarizzante è di 0,4-0,5 mg/kg con una durata di 20 minuti. Possiede lieve effetti sull’apparato cardiocircolatorio, è istamino liberatore e ha come qualità che si autoelimina: è stato molto usato nei trapianti di rene e cuore, nei problemi epatici perché non veniva metabolizzato secondo la reazione di Hofmann.

Il cistracrium (limbex) è quello che si trova adesso, è una forma più pura rispetto al tracrium e minori effetti collaterali e stesse qualità cardiologiche, meno istamino dipendente.