Per il bambino molto piccolo, in cui si ha il problema a reperire una vena, se poi comincia a piangere, a far secrezioni, agitarsi, si preferisce prima far giocare il bambino con un palloncino, poi quando si calma un po’, si prende una vena e si passa ad un induzione inversa, con ipnotico, poi si usa un curaro e si intuba lo stesso. Se si fa l’inalatoria, si usa la maschera, il pallone. All’inizio l’anestesia non si usa mai, però una fase di ventilazione in maschera, anche un induzione endovenosa si fa lo stesso, si assiste un attimo col pallone.

L’esecuzione di induzione dell’anestesia, deve prevedere un sicuro accesso venoso; nel caso del bambino, ci devono essere due anestetisti: uno per controllare le vie aeree, l’altro che deve essere bravo a prendere una vena. Si vanno a rimuovere gli aghi che non danno fiducia.

Se si va a fare l’induzione, con l’ipnotico, se va fuori vena e non si riesce a fare il curaro, si viene a trovare una situazione poco piacevole. Con gli aghi presenti una volta, bastava un piccolo movimento del paziente per fare in modo che l’ago andava fuori vena. Oggi, si preferisce usare gli agocannula, meglio se di dimensioni leggermente più grosse (non quelli rosa per interventi sull’addome), per consentire che molti farmaci contemporaneamente potessero venire fatti. Oltre all’accesso venoso, si deve avere un controllo strumentale e clinico importante, sul ritmo cardiaco, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, ossigenazione. È importante l’uso del saturimetro, importante per la monitorizzazione dell’attività cardiaca, anche se crea qualche problema per gli anziani che hanno problemi nella circolazione periferica. Il saturimetro dà la saturazione dell’ossigeno, il ritmo cardiaco, delle informazioni molto importante dal punto di vista clinico. Anche durante l’anestesia spinale, dove ci possono essere dei problemi, viene sempre collegato al paziente.

La capnometria non è molto importante all’inizio; serve più che altro per il paziente incubato da lungo. Misura la quantità di c_o2 espirata. Tutte queste cose sono importanti, perché nell’ambito operatorio l’infermiere è tenuto a conoscere queste metodiche. Alcune monitorizzazioni vengono utilizzate in base alla difficoltà dell’intervento: ad esempio, la pressione arteriosa invasiva non si fa sempre. La pressione invasiva è la rilevazione, tramite un catetere (una specie di agocannula) posto nella radiale, collegata ad un sistema compatibile, in cui c’è un interfacciamento tra sangue ed una soluzione fisiologica che in continuo perché deve lavare continuamente, poi c’è un interfacciamento come una specie di campana che riceve l’onda d’urto della pressione, e viene trasmessa tramite un cavo al monitor. Oppure, ci può essere il posizionamento di un catetere swan ganz, usato nella cardiochirurgia.

Se si comincia un induzione dell’anestesia, si deve avere la possibilità di eseguire un assistenza ventilatoria adeguata. Anche qui l’infermiere è molto importante, deve appropriare dell’assistenza, deve avere padronanza dei monitor, delle infusioni, il controllo delle apparecchiature, la loro calibrazione, il carrello deve essere pronto, ci deve essere il laringoscopio, il tubo, il mandrino.

Per prevenire gli incidenti in anestesia, si deve mettere più attenzione in tutto quanto e va considerato che il tempo di intervento è di qualche secondo in anestesia. Se vedo un paziente con polmonite e prescrivo un antibiotico, non funziona, allora gli cambio antibiotico dopo tre giorni: questo discorso non vale per l’anestesia, dato che l’incidente porta ad una difficoltà di ventilazione, ad un problema cardiaco, e il danno cerebrale si verifica nel giro di qualche minuto. In quei 2-3 minuti si deve essere velocisti e si deve agire correttamente. È molto meglio, pertanto, prevenire, cioè avere tutto l’occorrente che serve a disposizione. Ci sono molti presidi da utilizzare nelle intubazioni difficili; queste, chiaramente, devono essere a disposizione nella sala operatoria. Se c’è questa attenzione, tutto quanto va meglio. Anche l’anestesista può partire dall’idea di fare un anestesia locale, per poi cambiare e essere in grado di intubare il paziente e fare le manovre idonee.

L’induzione è un momento difficile perché c’è un momento in cui il paziente da cosciente diviene incosciente e dipende totalmente dall’anestesista. Poi si fa il curaro per rilassarlo, per poterlo intubare, ed è un momento che mette paura all’anestesista, in quanto possono essere difficoltà nell’intubazione. Bisogna conoscere tutti i rischi presenti in questa fase. Ad esempio, possono esserci difficoltà nell’intubazione; l’anestesista mette un laringoscopio, con estrema cautela, arriva alla base della lingua, alza la lingua, entra con lo strumento tra l’epiglottide e la parete, e la glottide si apre. Ci può essere un momento in cui con l’ausilio dell’infermiere, si effettua una manovra sulla cricoide per spostare un attimo l’asse della trachea. I rischi sono la formazione di edema e di sanguinamenti.

Il mantenimento si può fare con una maschera orofacciale, comunque poco usata, ma può servire di solito per completare l’induzione, ma poi dopo si fa l’intubazione. Per interventi brevi, come la revisione della cavità uterina, si può anche fare anche un mantenimento con la maschera orofacciale. Se si mantiene un paziente in maschera, vuol dire che l’anestesista è legato al paziente. Oggi avere le macchine, vuol dire avere le mani libere, perché se succede qualcosa, si lascia attacco il paziente. In un cesareo, può essere necessario l’intervento dell’anestesista, dopo aver inserito il pilota automatico.

La maschera laringea è una specie di tubo, con una specie di mascherina terminale, che va messo dalla bocca e va posizionarsi davanti alla laringe. Viene utilizzato per interventi poco lunghi, non c’è l’intubazione in questo caso, quindi il controllo delle vie aeree non è perfetto e si può fare in pazienti che sono a digiuno.

Si può utilizzare la cannula orofaringea.

La cosa più probabile che si va a fare è il mantenimento con un tubo orotracheale o nasotracheale. Se l’intervento è nella bocca, il tubo si inserisce dal naso.

Poi si può mantenere in ventilazione spontanea, cioè il paziente respira da solo, oppure in ventilazione assistita, dove il paziente mantiene la sua attività respiratoria ma viene aiutato con il pallone o la macchina che si può adattare. La respirazione assistita può essere:

• manuale, cioè con il pallone manuale;
• meccanicamente.

La ventilazione controllata, si ha inibendo completamente l’attività respiratoria del paziente, e viene fatta in modo artificiale con una macchina. Il concetto di ventilazione controllata sta nel fatto che il paziente non respira e va controllato.

Durante il mantenimento, bisogna verificare:

• la profondità dell’anestesia. deve essere giusta l’anestesia, perché se il paziente dorme a livello cosciente non percepisce dolore a livello cosciente la lo percepisce a livello incosciente e ciò può dare qualche problema, anche a livello psicologico al risveglio e può dare dei riflessi. Se è una buona anestesia, il paziente non suda ha una pressione costante, la frequenza cardiaca è costante e non molto alta, è ben caldo a livello periferico.
• Monitoraggio dei parametri vitali.
• Controllo delle infusioni endovenose.
• Controllo delle perdite ematiche.

Il risveglio è un'altra fase molto delicata perché si passa da una situazione di pochi problemi, ossia da totale dipendenza dai medici, in una fase in cui diviene di nuovo autosufficiente. È delicata, non avviene facilmente. Dipende da quanto è durato l’intervento, da quanto è durata l’anestesia, dai farmaci che sono stati fatti e richiede un ottima conoscenza del loro metabolismo. Quelli della neurolettoanalgesia come il fentanil, hanno un tempo di metabolismo medio di 30 minuto. È chiaro che non si fanno 10 fentanest ad un paziente che si deve risvegliare tra 5 minuti, perché non si risveglia subito. Deve recuperare il tono muscolare, un respiro spontaneo, una ripresa  della coscienza, e tutto questo dipende dalla cinetica dei farmaci utilizzati dal paziente.

Le cause di un risvegli ritardato sono varie:

• Farmaco - cinetiche, perché può esserci, a volte per errore, un sovradosaggio di questi farmaci. Tutto ciò va saputo prima, così il farmaco sarà dato al paziente in dose minore.
  • Ipotermia, cioè abbassamento della temperatura. In alcuni casi si va ricercando questo effetto, specie nella chirurgia a cuore aperto, per diminuire il consumo di ossigeno. Pazienti che subiscono questo tipo di intervento, andranno in rianimazione, per poi subire un risveglio molto lento. Ma chi fa un intervento molto banale non può essere risvegliato dopo tre ore dall’intervento che ha subito.
  • Riduzione del legame proteico, perché ci sono molti farmaci che si legato alle proteine e nel paziente con epatopatie c’è il problema che non metabolizza bene il farmaco e non gli si lega bene alle proteine, determinando una cinetica diversa.
  • Ridotta escrezione renale, cioè se il rene non funziona, il farmaco ha dei problemi all’eliminazione.
• Metaboliche, tra cui:
  • legate all’equilibrio acido – base. Se c’è un disturbo acido – base, anche gli enzimi naturali, che vano ad agire sul farmaco, hanno difficoltà ad andare a metabolizzare il farmaco.
  • Variazioni glicemiche.
  • Alterazioni dell’osmolarità plasmatica.
  • Di tipo neurologico, come ischemia cerebrale, emorragia cerebrale. Il paziente anziano è molto delicato, già di per se stesso ha difficoltà di ipoafflusso al cervello, se durante l’anestesia si fa persistere la situazione di ipotensione, il suo afflusso cerebrale diminuirà parecchio, e quindi questo può creare dei problemi che possono essere reversibili ma a volte irreversibili. Quindi, nell’anziano, anche quando si va a fare l’anestesia periferica bisogna stare attenti. Anche dopo avere fatto una spinale può avere qualche complicanza.

COMPLICANZE DELL'ANESTESIA

Se si conosce il pericolo si evita. Oggi l’anestesia è molto più sicura rispetto ad una volta, ma dei pericoli ci sono lo stesso, sia nell’induzione, che nel mantenimento, che al risveglio:

nell’induzione ci può essere :

• ostruzione delle vie aeree;
• complicanze da intubazione;
• inalazione nell’albero respiratorio di contenuto gastroenterico. Nel cesareo d’urgenza, la paziente può aver già mangiato, quindi si doveva fare lo svuotamento gastrico con un sondino. Di routine, quindi, si lascia il paziente a digiuno. Nel cesareo c’è anche da considerare che la digestione della donna gravida è molto ritardata, specie in prossimità del parto. Quindi un digiuno di tre ore non può essere valido. Una situazione che può venirsi a creare è il prolasso dell’utero, una situazione in cui la testa del bambino sta ancora dentro ed il funicolo sta al di fuori. Ciò vuol dire che se la donna in prolasso uterino ha un minimo di travaglio, un minimo di spinta, il bambino muore perché il funicolo viene compresso dalla testa che avanzava. Quindi, in questo caso viene praticato il cesareo d’urgenza e và chiesto se la donna ha mangiato o non. In quel caso si consiglia di non fare un anestesia una peridurale perché è più lenta, mentre la spinale è rapida.
• Alterazione della pressione arteriosa, dovuta al fatto che il paziente può non essere addormentato bene e se ha ancora dei riflessi, tossisce e ha delle aritmie cardiache.
• Incidenti allergici che avvengono all’inizio dell’anestesia.

Nel mantenimento, possiamo avere:

• Ipotermia, ora molto considerata perché si cerca di favorire l’adattamento termico, dato che l’anestesia blocca le reazioni nervose del sistema neurovegetativo, non ha un suo controllo, non si adatta bene ed ha il brivido al suo risveglio.
• L’ipertermia maligna, inizia già con l’induzione, spesso provocata dall’associazione tra succinilcolina e fluotano in pazienti predisposti. Nell’anamnesi si va a ricercare se eventi di questo tipo sono già capitati e se c’è una familiarità di distrofie muscolari, che pare siano associate all’ipertermia maligna.
• Alterazione dell’emogasnalisi, indice di ventilazione inefficace.
• Pneumotorace, tipiche con la ventilazione automatica di una volta. Ci sono diversi indicatori di allarme che oggi impediscono che ciò avvenga (aumenti di pressione). In casi di malfunzionamento dell’apparecchio (poco avviene), può invece capitare la rottura del polmone e quindi pneumotorace.
• Atelettasie polmonari. A tal proposito va detto che durante l’intubazione, spingendo il tubo molto in basso nella trachea, può andare nel branco destro facilmente; questo perché il bronco destro ha una conformazione diversa dal sinistro. Se un soggetto è giovane, vado a fare altre verifiche se è stato intubato e a destra. Come si fa a sapere questa cosa? Basta mettere il fonendoscopio a sinistra, si pompa con pallone, e si ascolta quanto l’apparecchio sta a ventilare; se il murmure vescicolare è a sinistra vuol dire che l’ho intubato bene. Un soggetto giovane può non dare problemi di emogasanalisi, di saturazione dell’ossigeno, ma se l’intervento dura molto e il paziente non viene ventilato bene su una parte del polmone o su tutto il polmone, si può verificare un atelettasia. Si vede questo, quando incomincia a tossire, ad avere problemi a respirare, dalle rx si vede.
• Complicanze cardiocircolatorie.

Al risveglio, può accusare:

• Turbe respiratorie, per tutte le cause viste precedentemente.
• Traumi da posizionamento, frequenti precedentemente, ma solo al risveglio ci si può accorgersene.
• Ustioni, per un cattivo posizionamento della piastra. Per interventi come i cesareo dove c’è il liquido che esce, la piastra va collocata lontano dal punto dell’intervento.
• Lesioni oculari, perché se è molto coperto il chirurgo potrebbe appoggiarsi sul viso del paziente e fargli male, anche con gli strumenti.

Per quanto riguarda l’allergia, ci sono dei soggetti a rischio:

• Soggetti senza nessuna anamnesi allergica o con minime reazioni a sostanze non ben definite, non necessitano comunque di preparazione.
• Soggetti con una notevole diatesi allergica a varie sostanze o farmaci, a cui si fanno antistaminici per tre giorni, acido tranexamico, un antiemorragico con azione verso un componente del complemento che si mette in moto nella reazione allergica. Tre flaconi di questo al giorno (lugurol), un antistaminico la sera, la ranitidina (gastroprotettore). In caso di intervento urgente si effettua una premeditazione con antistaminici e cortisone e utilizzo di farmaci a bassa liberazione di istamina durante l’anestesia.
• Soggetti che hanno avuto precedenti reazioni allergiche durante l’anestesia, in caso di intervento di routine devono aver eseguito prove allergiche. Sono gli unici soggetti che richiedono le prove allergiche, negli altri casi non si fanno perché se si fanno 7 giorni prima dell’intervento potrebbero sensibilizzarsi, comunque lontano dall’evento allergico, con qualche mese di distanza. Se vedo una reazione allergica non grave, a distanza di 3-4 mesi si dovrebbe far fare delle prove allergiche per capire a che farmaco è stato allergico. In caso di intervento di routine si utilizzano antistaminici veloci, cortisone, mentre in caso di urgenza si può ricorrere ad induzione i maschera perché i vapori anestetici non danno allergia e addirittura sono broncodilatatori.

L’apparecchio è composto da un carrello, da una parte arrivano i gas freschi, entrano. A sinistra ci sono i famosi rotametri, dotati di manopole, dove arrivano i gas e servono per quantificare la quantità di gas da erogare. Tramite i rotametri, in poche parole, si regola la quantità di gas che si vuole erogare, aria, ossigeno, perossido d’azoto. I gas passano nel vaporizzatore, che è quella specie di bottiglietta messa in serie, dietro questi rotametri. I rotametri sono quattro, come detto prima (aria, due per l’ossigeno, protossido d’azoto). Ci sono 1-2 vaporizzatori, una specie di raggiera che si gira. I gas tornano dentro, poi vanno al paziente, dove avremo due tubi.

Sul piano di lavoro ci saranno siringhe, farmaci e quant’altro.

Poi ci sarà un ventilatore con tutta una serie di manopole, dove si può impostare il volume corrente, il volume / minuto, la frequenza respiratoria, una peep (pressione positiva fine espirazione), i parametri dello pirometro, della pressione, gli allarmi per la connessione elettrica.

Chiaramente ci deve essere una via diretta per raggiungere il paziente; l’aria uscirà da una parte con un tubo munito di valvola, un pallone di riserva collegato al paziente, che in caso di difficoltà può tornare utile per ventilare a mano il paziente. Il paziente, comunque, si ventila con il pallone a mano, all’inizio dell’anestesia. poi, se si fa la ventilazione meccanica, questo pallone deve essere inserito nel circuito e la macchina lo avvia al paziente. L’apparecchio può funzionare a volume, a pressione, tutte e due insieme.

Nei primi respiratori di anestesia il ventilatore era un semplice accessorio per azionare il circuito intermediario, attualmente il ventilatore costituisce l’elemento centrale dell’apparecchio di anestesia. si adatta ala resistenza del paziente, può fare varie curve di ventilazione.

Il gas può essere centralizzato oppure essere su bombola, in apparecchio. Normalmente, gli ospedali lo forniscono centralizzato, però non sarebbe cattiva norma avere la bombola di riserva. Tempo fa è successo un caso, tipo lo scambio del protossido con l’ossigeno, che nell’impianto centralizzato non è possibile perché gli attacchi sono differenti. In quel caso, un tecnico, facendo dei lavori ha tagliato il tubo ed ha autorizzato l’attacco di uno per l’altro, invertendo i flussi. Qui, l’anestesista, convinto di svegliare il paziente, ha dato più del protossido. Comincia a vedere che il paziente non si ossigenava, a quel punto continuava a pompare, perché convinto di un problema respiratorio, alla fine il paziente è morto.

C’è un circuito meccanico e manuale per il convogliamento di miscele al paziente, tubi di raccordo e valvole.

Tramite i vaporizzatori si va a dare una percentuale costante di gas.

In genere si imposta a ½ il rapporto inspirazione – espirazione.

Lo pirometro, alla fine del circuito, misura il vapore che si va a dare.

L’analisi vera dei gas non è presente su tutti gli apparecchi perché questi monitor costano parecchio.

Il tracciato dell’ecg non è sempre uguale perché dipende dove vengono attaccati gli elettrodi. Esaminiamo attentamente il tracciato.

L’onda P corrisponde alla depolarizzazione degli atri. La Q è quel momento di ritardo che si ha nel nodo atrioventricolare, poi c’è il complesso R-S che corrisponde alla depolarizzazione ventricolare, T è la ripolarizzazione ventricolare.

Tanto più l’elettrodo è di fronte all’onda che arriva, tanto più l’onda è positiva, vasta. A seconda di come sono messi, l’onda sarà positiva o negativa.

• Avr sarà negativa.
• Avf è positiva.

Altro modo di capire come è la frequenza: si divide 300 per il numero di quadratini grossi tra 2 onde uguali. Se ce ne sono 5 di quadratini, 300/5= 60 dove 60 è proprio la frequenza cardiaca.

Abbiamo visto i seguenti tracciati:

• Ecg normale.
• Tachicardia sinusale: aumento della frequenza del pace-maker del nodo seno-atriale al di sopra dei 100 battiti/min.
• Bradicardia sinusale: diminuzione della frequenza al di sotto dei 60 battiti/min.
• Extrasistoli atriali: Qualsiasi parte del cuore può depolarizzarsi anticipatamente e il battito cardiaco risultante viene detto extrasistole.

Si può anche utilizzare il termine ectopico per indicare che la depolarizzazione nasce in una zona anormale. L'ECG di una extrasistole che nasce a livello atriale, nella regione giunzionale o nodale o ancora nel muscolo ventricolare è lo stesso di quello di un battito di fuga corrispondente, con la sola differenza che l'extrasistole si produce precocemente mentre il battito di fuga si produce in ritardo (quest'ultimo è infatti un meccanismo di protezione). Le extrasistole atriali hanno un onda P anormale mentre invece l'extrasistole giunzionale non ha alcuna onda P. I complessi QRS delle extrasistole atriali o giunzionali sono naturalmente identici a quelli di un ritmo sinusale (la conduzione a livello ventricolare infatti è inalterata).

• Extrasistoli ventricolari: Al contrario, le extrasistoli ventricolari hanno dei complessi QRS anormali che sono tipicamente allungati. Le extrasistoli ventricolari sono generalmente di scarsa importanza, tuttavia quando queste si generano troppo precocemente, sovrapponendosi ad una onda T precedente (espressione di una ripolarizzazione ventricolare), possono scatenare una fibrillazione ventricolare ed essere potenzialmente pericolose.

• Ritmi giunzionali.
• Tachicardia parossistica sopraventricolare: è caratteristico un complesso QRS stretto, regolare, con frequenza cardiaca di 150-200 battiti/min. Brevi episodi asintomatici di tachicardia parossistica sopraventricolare sono stati descritti nel 13% dei pazienti anziani senza evidenza di cardiopatia.
• Flutter atriale: E’ caratterizzato da una frequenza elevata di contrazioni atriali (frequenza fra 200 e 370/min). Non tutti gli impulsi elettrici atriali sono condotti ai ventricoli: la conduzione può essere fissa o variabile (2:1, 3:1, 4:1 a seconda che vi sia rispettivamente una contrazione ventricolare ogni 2,3 o 4 contrazioni atriali). All’ECG l’attività atriale si evidenzia con i caratteristici "denti di sega".
• Fibrillazione atriale: E’ un’aritmia molto frequente (0,4% della popolazione generale, il 3% della popolazione con età>60 anni) ed è caratterizzata da una rapidissima successione di contrazioni atriali (onde fig. pag. 169), superiore a quella del flutter atriale.  In pratica l’atrio, sottoposto ad un fine tremolio, non svolge più alcuna funzione emodinamica e diviene ricettacolo di coaguli (che possono essere diagnosticati con l’ecografia trans-esofagea).
• Blocco atrio ventricolare di primo grado: La diagnosi è possibile solo mediante ECG che mette in evidenza il ritardo della conduzione dall’atrio al ventricolo. Il tratto PQ (o PR se non esiste la Q), che esprime detto tempo di conduzione, è aumentato e supera i 20 centesimi di secondo.
• Blocco atrio ventricolare di secondo grado di primo tipo: Nel tipo I di Mobitz con periodismo di Luciani-Wenckebach, si assiste ad un progressivo allungamento del PQ (o PR) finché una P non è più seguita dal QRS, dopo di che il ciclo riprende. L’osservazione del polso o l’ascoltazione del cuore mette in evidenza che, dopo un certo numero di sistoli ritmiche, vi è il salto di una sistole.
• Blocco atrio ventricolare di secondo grado di secondo tipo: Nel tipo II di Mobitz si assiste, rimanendo il PQ normale, ad un blocco della conduzione atrio-ventricolare che, se avviene ogni 2 sistoli regolari, sarà 2:1, se ogni 3, 3:1 e così via (fig. pag. 172). Anche in questo caso l’osservazione del polso o l’ascoltazione del cuore mette in evidenza che, dopo un certo numero di sistoli ritmiche, vi è il salto di una sistole.
• Fibrillazione ventricolare: la fibrillazione ventricolare è caratterizzata da una attività ventricolare caotica con onde assolutamente irregolari. Inoltre, dal punto di vista emodinamico, la fibrillazione ventricolare è assolutamente inefficace (come avviene per l’atrio durante la fibrillazione atriale), per cui ha lo stesso effetto dell’arresto cardiaco. La presenza di fibrillazione ventricolare è possibile solo se, durante il suo innesco, si sta eseguendo un tracciato ECGrafico. Infatti, dal punto di vista clinico, non è possibile distinguere un arresto cardiaco da una fibrillazione ventricolare, essendo entrambe caratterizzate da assenza di polso e di toni cardiaci all’ascoltazione.
• Tachicardia ventricolare: Se un centro situato nel muscolo ventricolare si depolarizza con una frequenza elevata

• Pea (pulseless electrical activity): Condizione patologica in cui il ritmo elettrico del cuore rimane relativamente normale, mentre l'attività di pompa non segue quella elettrica, con conseguente arresto cardiaco.
• Ritmo da pacemaker.
• Asistolia elettrica.

ANESTESIE PERIFERICHE

Extraspinali:

• Per contatto o di superficie, quando si mette la lidocaina spray per gastroscopie (anche pasticche anestetiche da far tenere in bocca), in una concentrazione di anestetici elevata. La lidocaina spray va bene per le mucose, non tanto sulla cute perché non si assorbe. Sono previsti anche creme, tra cui l’emlan, ma funziona solo sulle mucose, non sulla cute.
• Per infiltrazione, si pratica per piccoli interventi (es. nevi).
• Tronculare, si ha bloccando i tronchi nervosi. Se faccio anestesia sul dito, la faccio tronculare, perché vado a bloccare i tronchi all’interno e all’esterno del dito. Anche al polso, al gomito, nelle gambe.
• Plessica, ad esempio nel plesso brachiale vado a bloccare i tronchi, le radici, nervi messi insieme.
• Per refrigerazione, ma non si usa molto.
• Regionale per via vascolare (endovenosa e endoarteriosa), quando non si riescono  reperire i tronchi. Prima si mette un agocannula, si svuota il braccio un bracciale molto stretto e si inietta un anestetico in endovena. In questo tipo di anestesia si deve cercare di non mandare in circolo l’anestetico, dovendo agire soltanto a livello locale. Il discorso è simile all’applicazione della fascia ischemica.

Spinali:

            si fanno tutte sulla colonna vertebrale.

• Sottodurale (o subaracnoidea) o spinale propriamente detta. Si inietta un anestetico molto basso, circa 1,5 cc o meno.
• Extradurale (epidurale o peridurale), al di la della dura madre. Si usa un mandrino, esercitando la pressione su un ago che è molto più grosso della spinale. Il quantitativo di anestetico varia da 15 a 20 ml.
• Combined (spinale o peridurale). La peridurale è un po’ lunga, si può usare per il trattamento del dolore post operatorio. In questa tecnica combinata, si usa un ago da peridurale (ha una punta curva alla fine) con dentro un ago da spinale (esce dalla punta dell’ago da peridurale). Si manda avanti l’ago da spinale, si fa la spinale, poi si ritira, si fa la peridurale.
• Peridurale e generale insieme (blended o bilanciata). L’anestesia generale è sempre caratterizzata da analgesia, perdita dei riflessi e perdita della coscienza. Per ottenere tutto questo una volta si utilizzava solo l’etere, ora molti farmaci. In questo caso, si va ad utilizzare una peridurale per fare un analgesia, e poi l’ipnotico (curari) per creare un ariflessia, risparmiando l’utilizzo di una serie di farmaci analgesici. Questa tecnica si usa per casi molto complessi come l’aneurisma dell’aorta addominale.

Gli anestetici locali vengono usati per bloccare la sensibilità dolorosa. In alcuni casi, occorre bloccare solo il dolore nella zona che interessa, e non ci si preoccupa dello stato della coscienza. L’anestetico locale blocca la pompa sodio potassio, non permettendo il passaggio dello stimolo doloroso attraverso le fibre nervose. Una delle complicanze degli anestetici locali è che se vanno immediatamente in circolo, possono bloccare anche l’attività cardiaca. La lidocaina è anche usato della fibrillazione ventricolare per eliminare l’eccitazione anomala cardiaca. In quel caso diventa utile; ma in un soggetto normale potrebbe provocare un blocco atrioventricolare. L’accortezza deve essere un attento monitoraggio anche in anestesia locale. Ogni volta che si inietta l’anestetico con l’ago, bisogna anche aspirare per verificare se per sbaglio è stato preso un vaso.