IL DOLORE TORACICO

Il dolore toracico è uno delle patologie che più frequentemente vengono rilevate in pronto soccorso.

Un concetto fondamentale del paziente che arriva in ospedale o comunque ad osservazione dal medico o dagli infermieri del DEA è quello che il dolore toracico come sottende (implica) a patologie non cardiache ma anche a patologie cardiache ed extracardiache spesso e volentieri ha potenziali caratteri di letalità, quindi se noi non interveniamo in maniera velocissima possiamo addirittura perdere il pazienze. Quindi nei confronti di un dolore toracico non si deve perdere tempo.

Il timore è sempre quello che ci possa essere una patologia infartuate o di dissecazione dell’aorta toracica, patologie che possono portare a morte il paziente.

La diagnosi differenziale qualche volta è difficile e un concetto fondamentale è che esiste una relazione  tra l’intensità del dolore, il tipo di dolore e la gravità della patologia cardiaca o non cardiaca sottostante. In poche parole un piccolo dolore epigastrico retrosternale può sottendere molto spesso a una patologia di tipo infartuate estesa quindi una cosa piuttosto seria.

Viene effettuata una prima anamnesi per verificare se siamo di fronte a patologie cardiache a come la sindrome coronaria acuta, andando ad analizzare la sede del dolore. Se ci troviamo di fronte ad un dolore epigastrico o retrosternale, con  un dolore di tipo oppressivo, costrittivo, gravativo irradiato a volte al giugulo, alle mandibole, alle spalle, agli arti superiori, alla schiena, ai denti e il dolore si sta prolungando da oltre 20 minuti dobbiamo, soprattutto in presenza di un anamnesi positiva familiare per malattie cardiovascolari (situazioni di rischio molto importanti quali il diabete, l’ipertensione, dislipidemie, tabagismo) dobbiamo allertarci e incominciare a considerare quel paziente seriamente da tenere molto in considerazione e a volte il triade è doveroso.

Un altro punto importante sono le modalità di insorgenza (come insorge il dolore? Che cosa stava facendo quando è comparso il dolore? Attività fisica? Stress emotivo violento? Un esposizione al freddo? Aveva mangiato in maniera copiosa? Avuto un rapporto sessuale?); oppure, situazioni aggravanti: diciamo manovre o procedure che possono aggravare ulteriormente la sintomatologia dolorosa; generalmente non vi sono. Fattori allevianti: il riposo, che può alleviare in parte il dolore.

Il dolore che dura più di venti minuti se è di origine coronaria (sindrome coronaria acuta) generalmente porta all’IMA (si tratta di insufficienza coronaria superiore a 20 minuti).

Un altro discorso importante è che oltre a tutte queste caratteristiche del dolore ci possono essere dei sintomi neurovegetativi da accompagnamento: il paziente è molto spesso sudato, ha una sudorazione algida, è angosciato, riferisce una sorta di sensazione di morte imminente, è agitato, qualche volta ha nausea, qualche volta può comparire un certo affanno e un certo disagio respiratorio.

Per dolore toracico acuto non traumatico dobbiamo intendere tutto ciò epigastrico con irradiazioni al giugulo e deve essere preso in considerazione e analizzato in maniera critica per discutere di un eventuale patologia cardiovascolare. Un altro fatto importante è che il dolore può essere riferito in zone che non corrispondono alla sua origine; un dolore allo stomaco, epigastrico, può essere espressione di un IMA o angina. È ovvio che il dolore non ce l’ha alla pancia, ma le vie dolorose, sono comuni ad altri visceri (stomaco, tutti i metameri del tratto cervicale possono andare ad utilizzare queste vie efferenti nervose del cuore) ed è difficile esprimersi per capire se si tratta di dolori legati a patologie del rachide cervico-lombare o di problemi cardiovascolari acuti. Qualche volta capita un assolutamente dolore atipico: qualche giorno fa è stato ricoverato un paziente che aveva semplicemente mal di schiena, senza dolori anteriori ed epigastrici e aveva un IMA.

Un altro fatto importante è di non fidarsi dell’entità del dolore, cioè non è che devono venire piegati in due dal dolore per poi vedere un problema di tipo acuto; è capitato una volta che il paziente aveva un dolorino, un ECG mostrava che aveva avuto un infarto e continuava a guardare la partita di calcio. Quindi i sintomi sono sproporzionati a volte con l’entità della patologia.

Negli Stati Uniti che sono famosi per le statistiche l’entità del problema: 5 milioni di persone visitate per dolore toracico. Più del 50% non hanno la sindrome coronaria acuta, 10-15% un infarto, 30-35% un angina instabile e il 50-60% degli ECG non è assolutamente diagnostico, cioè non ci da ulteriori informazioni. Mentre il 50% dei pazienti finisce in un ricovero inappropriato, il 2-8% hanno una dimissione inappropriata. Un concetto fondamentale che questa diapositiva ci da modo di capire è il fatto che l’ECG soprattutto nelle primissime fasi può essere appunto normale. Se ha dolore e l’ECG è normale non va quindi scartato il problema cardiaco. Il discorso dell’ECG è che man mano che passa il tempo aumenta la sua sensibilità e specificità ma soprattutto nelle prime fasi non deve essere preso sotto gamba ma analizzato in maniera critica rapportandolo ai sintomi e ai rischi del paziente. Quindi se arriva un paziente di 75 anni, iperteso, diabetico, e ha dolore li e un ECG normale non lo mandiamo a casa.

Come ci orientiamo se arriva un paziente con dolore toracico, dispnea, cianosi, ipotensione, shock, bradi/tachiaritmie, lo annoveriamo urgentemente sul codice rosso perché questa è una situazione che è a rischio della vita. Se tutto questo non ce l’abbiamo, abbiamo dolore coronario ma il dolore dura meno di 6 ore, abbiamo dei fattori di rischio per la trombosi venosa profonda o trombosi venosa profonda degli arti inferiori in atto, una recente sincope che finisce qualche giorno prima o qualche ora prima di essere svenuto, è agitato, angosciato, magari fa uso di cocaina, li annoveriamo in codice giallo. Se non c’è questo ultimo aspetto il paziente va in codice verde. Attenzione, è una responsabilità mettere un paziente con dolore toracico in codice verde.

Tornando alla cocaina, c’è da dire è che una delle cause più importanti degli spasmi vascolari a carico delle coronarie, quindi in grado di occludere in maniera funzionale il comparto coronario e di dare l’infarto.

Qual’è l’eziologia del dolore toracico non traumatico? È ovvio che nel caso di incidenti automobilistici con una botta sul volante dell’auto il dolore del  torace ha origini traumatiche. Nel caso non è traumatico bisogna preoccuparsi sul fatto che potrebbe essere legato a varie patologie:

Ø      di origine miocardia, come la sindrome coronaria acuta, il prolasso della mitrale (una patologia valvolare di frequenza molto modesta, circa 1 su 100);

Ø      di origine pericardica, come la pericardite, che può essere un problema quando si accompagnano ad un parto perché possono dar luogo a delle pericarditi precoci o nelle prime 2 settimane (Kesler su base autoimmune) che pone il problema delle diagnosi differenziali sotto il parto, come ecocardiogramma;

Ø      di origine aortica, tra cui l’aneurisma dissecante. Si vedono molto più spesso oggi grazie ai macchinari che ci sono oggi, tc toracica dell’aorta, la spirale, ecocardiogrammi;

Ø      di origine polmonare, in cui viene coinvolto prevalentemente il polmone. Nell’embolia polmonare inizialmente è coinvolto il circolo polmonare ma si può arrivare ad avere ripercussioni sul cuore, con il cuore polmonare acuto. Ci possono essere pneumotorace, pleuriti, neoplasie della parete toracica che vanno indagate nell’eziologia del dolore toracico;

Ø      di origine gastrointestinale, tipo il dolore da reflusso gastroesofageo, i diverticoli, spasmo esofageo, malattia pelvica, iperacidità in cui c’è una super produzione di acido cloridrico, pancreatiti, colelitiasi e colecistiti, con irradiazione retrosternale;

Ø      di origine muscoloscheletrica, sindromi strane che coinvolgono le ossa, le articolazioni e le strutture del corpo centrali, neurologiche come reticolite o nevralgia sistemica. Una cosa non tanto stupida ma che qualche volta ha fatto fare la figuraccia ai medici è il problema dell’Herpes Zoster; qualche volta non si scopre perfettamente il torace e non si vedono delle lesioni da herpes;

Ø      di origine sine materia, sono ansia correlate e vanno lasciate per ultimo.

Come ci dobbiamo orientare.

Per determinare se si tratta di angina o IMA, si guarda se il dolore è oppressivo, retrosternale, si irradia alla mandibola, se è accompagnato da dispnea, nausea, vomito, sudorazione algida, profondo, viscerale, gravativi ma indefinito ma qualche volta lo riferiscono transitivo. Il dolore di tipo transitivo non è a carico dell’apparto cardiaco di solito, però tenete conto che c’è una certa percentuale di atipicità.

Soprattutto nel paziente diabetico il discorso del dolore è molto importante, perché si sa che c’è alterazione della percezione del dolore per cui il diabetico può venire al pronto soccorso con infarto ma senza dolore. Un buon 25% degli infarti che capitano sono appannaggio della patologia diabetica. Si ha anche angina senza dolore, in contraddizione alla sua definizione. Quindi pazienti diabetici con affanno vanno presi in considerazione per patologie coronariche acute. A volte non si ha ne pallore, ne sudorazione profusa, vengono scambiati per la loro tranquillità con patologie meno gravi.

Nella sindrome ansiosa i pazienti generalmente iperventilano, hanno una respirazione sospirosa, non ci sono caratteristiche. Se siamo di fronte ad una ragazza di 25 anni, si esamina il rischio cardiovascolare: se non ha mai avuto reflusso, di diabete, che non fuma, che viene con un dolore toracico, ha una bassissima probabilità di avere una patologia coronaria. Quindi l’orientamento iniziale sarà quello di orientarci verso altre patologie, sempre senza escludere mai quella cardiaca.

Lo spasmo esofageo può essere confuso con un problema coronario anche perché risponde al carvasin sublinguale che agisce anche sulla muscolatura liscia dell’esofago.

Nella patologia muscoloscheletrica il dolore è puntorio sensibile agli atti del respiro; poco fa è venuta una signora che aveva dolore toracico, premendo sulle coste anteriori saltava come un grillo. Il problema è anche pazienti con artrosi possono avere un infarto.

Nelle pericarditi il dolore è simile come irradiazione a quello dell’IMA o della sindrome coronaria acuta; è un dolore che si allevia in posizione seduta con il tronco leggermente posizionato in avanti, i toni che si ascoltano con il fonendoscopio sono ridotti a causa del versamento pericardio notevole. La diagnosi è proprio l’auscultazione di questi rumori particolari, poi ne segue l’ecocardiogramma. Il versamento pericardico può sfociare nel tamponamento cardiaco che può portare a shock cardiogeno in cui c’è l’incapacità del cuore a riempirsi in maniera valida.

L’embolia polmonare capita di frequente grazie all’aumento dell’età e all’allattamento, è un dolore subdolo perché ci sono un serie di  sintomi che si manifestano in percentuali variabilissime e non è facile da diagnosticare. Oggi grazie all’ecocolordroppler e all’ecocardiogramma è possibile diagnosticarle prontamente.

Nel pneumotorace il dolore insorge improvvisamente, c’è dispnea, può essere spontanea o traumatica.

Nella dissecazione dell’aorta toracica il dolore è a insorgenza improvvisa, violento, irradiato al dorso, agli arti, al collo, alla mandibola. Un paziente di 49 anni ha avuto un annebbiamento del visus, lieve malessere generale, con polsi asimmetrici, tc toracico, dissecazione dell’aorta discendete e ascendete. Quindi la semeiotica è più importante delle macchine.

Sindrome coronaria acuta, dissecazione aortica ed embolia polmonare sono le patologie che possono essere se trattate in tempi rapidissimi curate, altrimenti il fallimento conduce alla morte del paziente.

Infarto del miocardio acuto.

Il 60-70% delle persone con IMA ha dolore, tornando al  discorso che non ce l’hanno tutti, solo il 15% dei pazienti con dolore ha un IMA, quindi 2 sintomi non collimano; le alterazioni tipiche dell’ECG ci sono solo nel 40% dei casi di IMA, ma non è assolutamente specifico. Quindi analisi ed esame obbiettivo sono importanti. Circa il 50% delle morti cardiache si verificano a varia distanza dall’evento cardiaco acuto. Generalmente è una morte per cause aritmiche nella prima ora dall’evento infartuate. 

TRIAGE DEL DOLORE TORACICO

L’infermiere che è di fronte ad un paziente che ha un dolore toracico non traumatico come si deve comportare per quanto riguarda il triage? Se il paziente ha segni di compromissione delle funzioni vitali, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica < 100 - 90) o shock, alterazioni del ritmo cardiaco (bradiaritmie, in cui la frequenza è inferiore ai 50 battiti al minuto ma ci possono essere pazienti che hanno assunto i betabloccanti o che hanno una frequenza di per se pari a 48 che non vanno messi i codice rosso, tachiaritmie, in cui la frequenza è oltre i 100 battiti al minuti), cianosi e dispnea tale paziente va collocato in codice rosso. Va valutato in relazione al dolore toracico e all’anamnesi.

Se non ha queste caratteristiche ma ha un dolore sospetto per insufficienza coronarica acuta, ha avuto nelle ultime ore o giorno leggero dolore, ha fattori di rischio per trombosi venose profonde oppure ha una trombosi venosa profonda in atto, ha un’agitazione psicomotoria che non si spiega, fa uso di cocaina il paziente va collocato in codice giallo.

Se non sussistono ne il primo gruppo di problema ne il secondo gruppo il paziente viene messo in codice verde.

A che cosa serve l’anamnesi? Serve fondamentalmente a capire se i sintomi che abbiamo di fronte sono di nuova insorgenza, quindi, se è una situazione particolare. Un paziente che ha avuto un infarto miocardico acuto anteropuntale può avere un’alterazione dell’ECG che simula un infarto del miocardio acuto, quindi un sopraslivellamento st nelle rilevazioni da v1 a v4. Allora, se uno non sa che quello è un paziente che ha avuto un infarto anteropuntale, che ha un st sopraslivellato in condizioni basali può decidere di fare la trombolisi.

L’anamnesi serve anche per questo e se il sintomo quando il paziente giunge alla nostra osservazione non è più presente e ci viene riferito noi possiamo orientarci in base alla descrizione del corredo sintomatologico che il paziente ci riferisce. Ad esempio se un paziente viene e riferisce che ha fatto una salita ed ha avuto un fortissimo dolore al centro del petto, irradiato alle braccia, alla mandibola, con sudorazione e affanno chiaramente non si può pensare che fosse un raffreddore ma un angina da sforzo se il dolore è durato meno di 10-15-20 minuti e se soprattutto è riferito dopo lo sforzo.

Poi ci sono una serie di indagini che servono a capire meglio cosa avrà avuto. Vanno poi fatte tutta una serie di domande che vanno rivolte al paziente: qual è il motivo che ha comportato una valutazione di tipo sanitaria, qual è la sede del dolore, se il dolore è irradiato, se è ancora presente il dolore, se vi sono stati analoghi episodi in passato, se è avvenuto dopo sforzi fisici o a seguito di particolari stress psichici, esposizione al freddo, assunzione di pasti abbondanti, se si accentua con i colpi di tosse, se sono stati assunti ultimamente dei farmaci e soprattutto si fa un profilo dei fattori di rischio, dove andiamo a vedere quelli classici cardiovascolari e l’anamnesi familiare. Chiediamo al paziente se ha con sé gli esami strumentali, gli indici che sono stati ultimamente effettuati.

È dimostrato statisticamente che fra i fattori di rischio cardiovascolari oltre l’ipertensione, le dislipidemie, il diabete, il tabagismo, l’obesità, la sedentarietà, vi è la familiarità. Infatti, ci sono diversi pazienti che giungono con IMA e riferiscono che in famiglia sono state affette altre persone e vuol dire che vi è una predisposizione su base congenita o alcuni pazienti hanno come espressione fenotipica e genotipica un ipercolesterolemia grave, severa. Una causa di infarto giovanile, oltre all’uso di cocaina, è la grave dislipidemia, valori alti come 1000 di colesterolemia anche a 18-20 anni possono dare l’infarto del miocardio acuto. Si ereditano fondamentalmente la trombofilia, cioè l’aspirazione su base eredito-familiare-genetica che porta alla determinazione della trombosi endocoronarica. La familiarità è una cosa importante e quando viene a mancare abbiamo un fattore di rischio in meno. Può essere pesante quando il padre del paziente ha avuto un IMA prima dei 55 anni o la madre prima dei 65 anni. Questo è importante perché da un rischio molto aumentato della patologia coronarica.

L’esame obiettivo che fa il medico è un po’ diverso da quello che fanno gli infermieri; diciamo subito che quando un paziente arriva al pronto soccorso la prima cosa da valutare è lo stato di coscienza, come si presenta con la cute, con l’idratazione, valutare l’orientamento e le condizioni psichiche del paziente. Se è un paziente confuso, agitato, saporoso, con la parola burattata,  si deve cominciare a pensare male e andare a misurare immediatamente i parametri vitali.

Chiaramente le domande su chi ha avuto la malattia coronarica in famiglia si vanno a fare quando sta meglio, non quando sta in shock; si tralasciano la maggior parte delle cose riservando poi questo approfondimento quando le condizioni del paziente saranno state stabilizzate. Una cosa importante è valutare con il triage il grado di emergenza – urgenza. L’esame obiettivo sarà voltato in base all’urgenza e all’emergenza. Se vediamo che un paziente ha un deterioramento intellettivo, comunque uno stato confusionale o addirittura uno stato di coma, una cianosi, cute sudata e fredda, a quel punto cominciamo subito a predisporre tutto per un assistenza farmacologica e sanitaria riperfusiva.

L’ispezione è un fatto importante sia per il triade che per il medico e gli operatori per valutare il paziente.

Quando non vi siano di uno stato confusionale o comatoso, sudorazione abbondante e agitazione psicomotoria possiamo con un minimo di calma in più rilevare i parametri vitali. Questo è importantissimo (la rilevazione della PA), e se si ha tempo si rileva la PA sia al braccio destro che al sinistro. Perché questo? Il motivo è che vi sono delle patologie importanti come la dissecazione dell’aorta che molto spesso comporta una pressione molto diversa tra un braccio e l’altro, se trovo più di 20 mmhg di differenza devo ritenere che vi sia qualcosa che non và. La prima cosa è accertarsi che non vi sia stato un errore nella rilevazione della pressione; superato questo problema tecnico se la differenza è confermata bisogna incominciare a pensare ad una dissecazione dell’aorta, ad una coartazione dell’aorta su base congenita, o ad una stenosi o occlusione dell’arteria succlavica su base trombotica, embolia, aterosclerotica.

Qualche volta questa rilevazione sia a destra che a sinistra può salvare la vita del paziente.

Con l’ispezione si vede lo stato generale del paziente, poi si rilevano i parametri (PA e FC); sulla FC c’è da dire che qualche volta il paziente che arriva è rantolante, con sibili, fischi, magari enfisematoso, diventa difficoltoso rilavarla.

A quel punto si può usare il saturimetro o meglio ancora si prende un monitor e si collega addosso munito di elettrodi, in modo tale da vedere sia la frequenza cardiaca che il ritmo cardiaco, cioè se è sinusale (normale) o patologico (fibrillazione atriale o ventricolare che è ormai un arresto cardiaco, altre aritmie). Uno shock cardiogeno può a volte essere dedotto dall’insorgenza di un aritmia ad altissima o bassissima frequenza, quindi è importante misurare la FC.

È ovvio che per i pazienti che sono in codice d’accesso rosso o giallo è fondamentale eseguire delle manovre che ci possono essere d’aiuto nei secondi o nei minuti successivi: la prima cosa è reperire immediatamente 1 o 2 accessi venosi validi perché in caso di emergenza di somministrazione di farmaci abbiamo già la nostra via venosa pronta. Nel caso che il paziente sia desaturato, e questo si può rilevare meglio con il saturimetro o ancora meglio con l’emogasanalisi, possiamo valutare la necessità di dare l’ossigeno. L’ossigenoterapia consente di compensare in parte o completamente la desaturazione e trattare la sua patologia.

Nello stesso allertare il personale medico e infermieristico del reparto in cui si sta lavorando in maniera tale che si ottimizza il supporto nel paziente in caso di emergenza.

Si può valutare anche il tipo di respirazione e la frequenza respiratoria. La FR normale va da 12 a 20. Il tipo di respiro può essere con prevalenza del respiro toracico o addominale; ma un respiro paradosso con dei rientramenti costali in fase di inspirazione o alterazioni importanti del ritmo respiratorio si può incominciare a pensare che siamo di fronte ad una patologia seria che può esser polmonare, cardiaca, mista o con coinvolgimento del sistema nervoso centrale in caso dell’ictus (ipossiemia, ipercapnia o coinvolgimento diretto dei centri respiratori).

Un’altra cosa importante da fare quando si ha tempo, dopo avere sostenuto il circolo e le funzioni vitali, è l’esecuzione di un ECG; come detto è un segno non del tutto sensibile ed affidabile rispetto a quello che si vorrebbe. In alcuni casi di IMA, nella dissecazione aortica toracica e nell’embolia polmonare può non dare molte informazioni. Ma se so è ben orientati su cosa andare a cercare, si può avere lo stesso un grosso aiuto dall’ECG: durante un IMA sappiamo che L’ECG può essere del tutto normale o minimamente alterato e va usato in maniera reiterata, cioè ogni 2-4-6, a seconda dei casi in maniera tale da andare a cogliere quali sono le complicazioni indotte dalla patologia coronarica.

Durante IMA st sopra vediamo che il tratto l’st è quasi sempre sopraslivellato, quindi è difficile che non lo cogliamo, ma vi è una buona parte dei casi in cui questo non avviene completamente o è sfumato. Quindi non bisogna accontentarsi del primo ECG, bisogna attendere circa 24-36 ore.

In caso di negatività di un ECG va determinata la troponina e la mioglobina. Se il paziente giunge con un IMA st sopra non dobbiamo aspettare la possibilità di dosare la troponina, si può positivizzare dopo 8-12 ore e se noi aspettassimo questa positivizzazione perderemmo tutti i vantaggi della terapia trombolitica e dell’angioplastica cutanea, quindi in questo caso più tempo si perde più miocardio si perde.

Altri esami che si possono fare in centri specializzati e attrezzati nelle emergenze nel dolore toracico: un esame importante che si fa sempre in seconda battuta è l’ecocardiogramma, che ci da informazioni importantissime svelando alterazioni cinetiche del cuore, un versamento pericardico importante e far fare la diagnosi differenziale di pericardite, può far vedere una dilatazione delle sezioni destre del cuore e ci può far sospettare della presenza di un cuore polmonare acuto che è tipica dell’embolia polmonare massiva o submassiva, o può farci vedere un calo della tensione dell’aorta toracica del tratto ascendente e dell’arco e ci può fare la diagnosi di dissecazione o di aneurisma dell’aorta toracica.

È un esame riservato in seconda battuta perché il primo transh degli esami deve essere usato in prima battuta per far fronte a quello che è la vera incidenza del dolore toracico.

Nel caso di sospetti di dissecazione dell’aorta dobbiamo fare esami di secondo livello come l’ecocardiogramma transesofageo o la tc dell’aorta toracica a spirale per avere una migliore visualizzazione.

La valutazione dei parametri vitali è un fatto essenziale per evitare le perdita di tempo quando tempo non c’è, nell’immediato dell’approccio iniziale. Si valutano per vedere se siamo di fronte ad una patologia cardiaca come infarto del miocardio, o extracardiaca come l’embolia polmonare o la dissecazione aortica. Una volta determinati i parametri vitali ed effettuato un accurato esame obiettivo sarà opportuna cogliere i campioni di sangue. La determinazione della troponina e della mioglobina può essere tardiva, quindi di fronte ad un ima non possiamo regolarci su questi dati ma dobbiamo andare dietro le alterazione dell’ECG. Il sopraslivellamento del tratto st importante, non presente precedentemente ed accompagnato da un dolore toracico fisico può autorizzare ove non vi siano controindicazioni a questa pratica alla terapia trombolitica o ancora più modernamente all’angioplastica primaria, invece di fare la trombolisi si pratica quest’ultima perché è dimostrato che può dare dei risultati migliori rispetto alla prima e si può praticare anche per quei pazienti in cui la terapia trombolitica è controindicata.

Una raccolta degli enzimi cardiospecifici (troponina e mioglobina), poi degli esami fondamentali come glicemia, azotemia, emocromo, coagulazione, amilasemia e lipasemia per escludere la pacreatite che può dare dolore epigastrico, l’emogasanalisi, che aiuta a capire se vi è un grado di compromissione importante cardiorespiratoria e metabolica. In pazienti in shock ci si può trovare di fronte ad acidosi metabolica severa e quindi anche questo parametro deve essere corretto immediatamente con provvedimenti di tipo farmacologico e assistenziali.

Fatti questi prelievi plasmatici, rilevati i parametri vitali, contemporaneamente si esegue un ECG di superficie basale per valutare l’eventuali alterazioni elettrocardiografiche che possono essere compatibili con un’ischemia acuta cardiaca o con eventuali turbe del sistema di conduzione.

La radiografia del torace è un esame che in condizioni di emergenza dobbiamo rimandare perché può far perdere tempo prezioso ed esporre il paziente ad un certo pericolo, perché se non disponiamo di mezzo di acquisizione delle immagini portatile fa perdere tempo ed espone il paziente a delle zone non assolutamente protette. La RX della gabbia toracica si dovrebbe fare nei casi in cui si sospetta una frattura patologica delle costole o un a patologia osteoartrosica o ortopedica.

L’ECG transtoracico (il classico ECG) ci da delle informazioni importantissime circa alterazioni della cinetica parietale: se vediamo che una certa zona è acinetica, ferma, possiamo sapere con certezza che li c’è stato o c’è un infarto ma non possiamo sapere se è attuale o pregresso. Comunque ci dice che è un ischemico, anche se non si può datare e va fatta un’analisi dettagliata. In fase acutissima ci da informazioni su patologie extracardiache come una grossa dilatazione dell’aorta ascendente o una dissecazione dell’aorta o una grossa dilatazione del ventricolo destro con aumento delle pressioni polmonari importanti e ci può far pensare ad un embolia polmonare.

Il transesofageo va riservato nei casi quali c’è un forte sospetto di dissecazione dell’aorta.

La tac a spirale toracica può essere utilizzata dove sia presente una tromboembolia polmonare o una sindrome aortica acuta.

La gastroscopia non è certo un esame di primo impiego ma va effettuato in seconda battuta dove si possa sospettare una patologia gastroesofagea.

L’ecografia addominale permette di studiare una patologie delle vie biliari, una colecistopatia che molto spesso può simulare un dolore retrosternale epigastrico.

La scintigrafia polmonare è un esame fatto in seconda battuta che può evidenziare se ci siano delle embolie polmonari, specialmente tramite la tecnica combinata (perfusionale e ventilatoria al tempo stesso). Con le metodiche moderne (tac a spirale) si può evidenziare lo stesso un embolia polmonare.

DOLORE TORACICO SOSPETTO PER SINDROME CORONARICA ACUTA

Nell’st sopraelevato c’è un alterazione elettrocardiografia che fa distinguere come vi sia un infarto del miocardio acuto, che può essere suscettibile al trattamento trombolitico o all’angioplastica primaria. L’st sopraslivellato deve essere aggredito con terapia farmacologica con farmaci litici. Deve essere portato in UTIC, fare terapie indagini, dosaggio degli enzimi (troponina) e viene trattato come un paziente con infarto acuto del miocardio a meno che non vi è un evidenza di un sopraslivellamento st precedente perché magari il paziente ha un aneurisma ventricolare sinistro che simula un IMA con sopraslivellamento st).

Quando il paziente non ha queste alterazioni elettrocardiografiche deve essere indagato se il dolore cessa, si fanno dosaggio degli enzimi, test da sforzo, ecostress, scintigrafie, se il dolore è ricorrente e frequente il paziente viene portato in UTIC perché l’ECG può essere fallace, quindi normale o con alterazioni modeste ma può nascondere ischemia acuta del miocardio.

CAUSE DI DOLORE TORACICO

Ø      La cardiopatia ischemica e tutte le cause cardiache sono quelle più pericolose che fanno parte delle sindrome coronariche acute come IMA, angina pectoris, o quelle non coronariche, che sono pericarditi, stenosi valvolare aortica (dolori toracici senza ischemia vera e propria e con ispessimento cardiaco da aumento della pressione endoventricolare sinstra), cardiopatia ipertrofica ostruttiva (patologie mortali).

Ø      Cause vascolari, come le sindrome aortiche acute (la dissecazione aortica), l’embolia polmonare, l’ipertensione arteriosa del circolo polmonare di grado severo.

Ø      Cause polmonari, come le pleuriti, le tracheiti, le bronchiti, le polmoniti; il pneumotorace, i tumori polmonari, le mediastiti.

Ø      Tra i gastrointestinali abbiamo il reflusso gastroesofageo, lo spasmo esofageo (il dolore è attenuato anche con il karvasin come nell’angina), l’ulcera peptica, la pacreatite.

Ø      Patologie muscoloscheletriche, tra le quali costocondriti, miositi.

Ø      Altre, tra le quali l’herpes zoster toracico perché è responsabile di molte figuracce nei confronti dei medici e tumori della parete toracica.

EPIDEMIOLOGICA

In Italia ci sono circa 120.000 casi di IMA, il 50% muore durante il trasporto in ospedale. Negli Usa ci sono 12.000.000 di pazienti subiscono l’IMA. Al di sotto dei 60 anni l’incidenza di IMA è 2-4 volte più elevata nelle donne, mentre sopra i 60 anni il rapporto è circa paritario.

È fondamentale ai fini prognostici stabilire se siamo di fronte ad un’angina stabile o instabile. Abbiamo detto che l’angina è determinata da una carenza del flusso coronarico per un limitato (entro 15-20), dopo tale periodo il tutto può divenire irreversibile e svilupparsi una necrosi, vale a dire l’IMA.

L’angina instabile è una sindrome coronarica acuta in cui c’è un instabilità dinamica e biochimica pazzesca che può portare improvvisamente a morte il paziente.

L’angina stabile è un tipo di angina che dimostra caratteristiche importanti nell’arco del tempo, in particolare se un paziente ha dolore da diversi mesi all’atto di qualche movimento ha questo tipo di angina. Comunque non può dirsi a priori.