ERRORI DI PROCEDURA NELLE TRASFUSIONI DI SANGUE

Quante sacche vengono inutilizzate, senza considerare che una sacca di sangue è molto preziosa. Eppur succede ancora che molte sacche tornino indietro, dopo aver inserito il deflussore e poi non messa. Sono errori gravissimi che riguardano una cattiva gestione procedurale. In un momento in cui ci si affanna tanto nella stesura dei protocolli, avvengono ancora degli errori di terapia gravissima. Errori ne possono succedere tanti ed interessano ogni branca della terapia medica (ci sono errori di chirurgia, di medicina e di terapia). È importante riconoscere l’errore e parlarne in modo da poter evitare il ripetersi degli errori. Sottacere un errore è la cosa più grave che ci possa essere. Si analizza la prescrizione, la registrazione, l’allestimento, la somministrazione ed una corretta conservazione. Questi sono schematicamente i microprocessi che coinvolgono il grande processo della terapia farmacologica. In ognuno di questi microprocessi si può verificare un errore procedurale. Vanno ricordate le 6 g della somministrazione della terapia farmacologica:

• giusto paziente;

• giusto farmaco;

• giusta dose;

• giusta via di somministrazione;

• giusto momento di somministrazione;

• giusta registrazione.

Sono 5 momenti importantissimi, in ognuno dei quali può avvenire un errore. Un problema da affrontare riguarda alla somministrazione e del kcl, un farmaco altamente pericoloso, sia per quanto la sua dose, la sua via di somministrazione, la sua velocità di somministrazione che può provocare molti. Per questo il ministero della salute ha sentito la necessità di emanare delle linee guida e dei protocolli a cui attenersi. Ha fissato un limite, 2,8 mg/l per il ricorso alla somministrazione di kcl. 

Al di sotto di questo valore la somministrazione diventa lecita. Ha fissato un tempo nella velocità di somministrazione, 10 mleq di k non possono essere somministrati in un tempo inferiore ad un ora. Una soluzione che ne contiene 40 mleq, allora deve durare almeno 4 ore. Ha fissato dei protocolli seri per la conservazione, determinando la possibilità di conservare in alcuni reparti di emergenza (anestesia, rianimazione, pronto soccorso, chirurgia) il kcl, tenuto in un armadio diverso da altre soluzioni. Non è necessario che sia chiuso a chiave come tutti gli altri stupefacenti; al pari dei veleni devono essere evidenziate, tenute da parte rispetto agli altri medicinali. Negli altri reparti si deve ricorrere a dei farmaci già diluiti, perché non essendo d’emergenza è sufficiente quello che l’industria propone, cioè delle soluzioni elettrolitiche in cui il kcl è presente, come la soluzione di ringer lattato, che contiene 4 meq/l di kcl. Nella soluzione elettrolitica ridratante con aggiunta di k, contiene 30 meq/l di kcl. La soluzione fisiologica contiene 40 meq/l di kcl, quella glucosata che contiene 40 meq/l di kcl, con concentrazioni maggiori, per permettere che per reparti di non emergenza si utilizzino soluzioni già pronte. La soluzione già pronta si può tenere agevolmente in reparto, sempre con l’accuratezza di somministrarla in modo lento, in modo da non somministrare più di 10 meq all’ora di k e non c’è il problema della conservazione. È chiaro che in uno di questi reparti serve un farmaco con maggiore concentrazione di k, allora è direttamente la farmacia che l’allestisce.

Anche l’industria può venire incontro per risolvere gli errori; se si osservano le soluzioni di kcl, sono precise alle soluzioni di fisiologica, eppure sono diverse. E le soluzione fisiologiche si usano per diluire i farmaci, per la preparazioni di soluzioni disinfettanti, per lavaggi, per tanti utilizzi. E le fiale del kcl sono esattamente uguali a quelle delle fisiologiche.

Le sacche potrebbero avere una doppia etichetta, una all’esterno e una all’interno, per le soluzioni di dialisi. Questo è un altro modo per venire incontro alle somministrazioni delle terapie.

Un altro modo di aiuto sarebbe la dose unitaria, utilizzata in molti ospedali, che comporta una diminuzioni di errori, una qualità di somministrazione e tutto un percorso ottimizzato e standardizzato che migliora la terapia. Si pensi all’aumento di tempo da dedicare ad altri processi nelle corsie. L’allestimento è una parte che richiede tanto tempo e può essere fonte di tanti errori in reparto, soprattutto se avviene all’ultimo momento e di fretta. Quindi, ribadiamo il fatto che dovrebbe spettare al farmacista l’allestimento. Questo fatto consentirebbe di eliminare gli errori legati alla somministrazione dei farmaci e della dose perché i farmaci sono personalizzati. Ogni dose sarebbe preparata per il singolo paziente, per il giusto tempo di somministrazione, con il giusto dosaggio per quel paziente. Ci sarebbero anche meno errori legati alle incompatibilità, perché le eventuali incompatibilità chimico fisico o farmacologiche verrebbero ricontrollate i farmacia, nel momento dell’allestimento. Ci sono un elenco dei farmaci che dovrebbero subire un monitoraggio intensivo: alcuni cardiovascolari, alcuni isotropi (diossina, dopamina, i loro antagoinisti).

Il ministero della salute ha istituito una commissione per il rischio clinico, cioè per prevenire queste situazioni.

Una cattiva comunicazione tra i reparti può essere un altro motivo di errori, per i quali una sacca di sangue viene sprecata.

FARMACI CHE AGISCONO SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Possono agire su determinate parti del S.N.C., oppure su tutto il S.N.C.

Si dividono in varie categorie di farmaci, tra i quali abbiamo gli antipilettici, cioè quelli che agiscono nell’epilessia. L’epilessia si divide per comodità in due forme. Questi farmaci agiscono con preferenza ora su una forma, ora sull’altra. L’epilessia è caratterizzata da dei momenti di assenza o perdita di coscienza, scosse toniche caratterizzate da rigidità muscolare, scosse cloniche caratterizzate da convulsioni, rilasciamento totale della muscolatura, sopore e sonnolenza. I farmaci che vengono utilizzati sono il luminale (100 mg di acido fenile di barbiturico) e il gardenale (50 o 100 mg di acido fenile di barbiturico). Utilizzando il luminale si è spesso costretti ad una suddivisione della compressa, e poi ad una scorretta sua conservazione per via della mezza compressa non integra. Può anche essere fonte di errori di somministrazione. Ricorrere alla forma farmaceutica da 50 è importante in questo caso e migliora la terapia nel microprocesso della conservazione.

La caratteristica dell’acido fenile di barbiturico è quella di avere una lunga emivita, quindi la sua insorgenza è molto lunga, quindi prima di avere degli effetti terapeutici devono passare 2-3 settimane. Il monitoraggio di questo farmaco sia difficile. C’è il rischio di accumulo perché ha un emività più lungo e viene eliminato in modo minore e poi è tardiva l’insorgenza della sua azione. Questi due concetti fanno si che ci può essere un sovradosaggio; ecco perché deve essere monitorato. Questo discorso del monitoraggio vale per tutti gli antiepilettici, perché tutti hanno un insorgenza di azione tardiva. Anche l’acido valproico, depakin in commercio, uno degli ultimi farmaci utilizzati sia  nel piccolo che nel grande male.

L’acid fenile di barbiturico ha un altro problema: se s decide di sostituirlo con un altro farmaco deve esser sostituito molto lentamente perché non può essere sospeso immediatamente, perché può dare delle crisi di astinenza, proprio perché è un farmaco soggetto a dipendenza fisica e a numerosi effetti collaterali legati alla mancanza del prodotto.

Un altro farmaco, l’acido acetil fenilidantoina ha un insorgenza tra le 6 e le 24 ore, quindi più rapida ma sempre molto lenta rispetto ai farmaci di uso comune. Anche qui, la sua eliminazione è molto lenta è può dare fenomeni di accumulo.

Per diminuire la spasticità delle convulsioni si somministra la benzodiazepina, tra cui il valium per endovena, somministrato lentamente. Rilascia la muscolatura e seda; ha il difetto che è rapido nella sua insorgenza e nella fine della sua azione. Sarà bene somministrare, immediatamente dopo, uno di quegli antiepilettici che avrà un insorgenza più veloce dell’acido fenile di barbiturico (acido acetil fenilidantoina).

FARMACI ANTI PARKINSON

Il parkinson è una malattia che interessa i nuclei della base e si ha una deplezione della dopamina. Nella terapia si va a dare un farmaco che stimola la dopamina o a produrla, o la si somministra come tale. il farmaco di scelta nei sintomi di malattia è proprio la dopamina. Il problema è che non passa la barriera ematoencefalica, perché viene decarbossidata prima e non arriva a svolgere la sua azione. Allora si dovranno somministrare dei precursori che passano così come tali la barriera ematoencefalica e poi vanno ad agire. I precursori, una volta superata la barriera ematoencefalica verranno trasformati in dopamina ed andranno ad agire. Il parkinson è caratterizzato da movimenti involontari degli arti, tremore degli arti, rigidità e spasticità.

Molti farmaci sono delle associazioni tra dopamina e farmaci che agiscono su enzimi che decarbossilizzano la dopamina. Si agisce anche sugli enzimi che la distruggono, proprio per avere una maggiore concentrazione di dopamina in circolo.

Un farmaco che agisce con un meccanismo d’azione non ancora chiaro è un’antivirale, l’amantadina. Agisce anche sul parkinson. Agisce sempre sui nuclei della base, con un azione non prolungata.

FARMACI ANTIDEPRESSIVI (NEUROLETTICI)

• gli antidepressivi triciclici;

• gli inibitori della ricaptazione della serotonina;

• anti mao.

Gli antidepressivi triciclici hanno una struttura con tre anelli benzetici, con un atomo di azoto al centro, e agiscono con azione neurolettica.

Gli inibitori della ricaptazione della serotonina hanno sempre una struttura triciclica, inibendo come tutte le amine la serotonina e può esplicare i propri effetti benevoli.

I sali di litio sono molto efficaci nelle crisi maniacali, mentre gli altri in tutte quelle fasi dove c’è una variazione dell’umore, tristezza, pianto.

Gli anti mao agiscono nei confronti della monoaminoossidasi, che agisce non trasformando la cheramina, che è un recettore delle catecolamine adrenergiche. Con i farmaci, ricchi di cheramina, non vanno somministrati, perché si potrebbero creare delle crisi per eccessiva presenza di questa sostanza nel nostro organismo.