L'ANEMIA

L'anemia, clinicamente, si definisce come la riduzione dell'emoglobina (proteina contenuta nei globuli rossi costituita dalla proteina "globina" e dal gruppo "eme" contenente ferro). In base al livello di Emoglobina, si divide in:

• Anemia lieve, con valori di Hb prossimi a 12-10 gr/dl;

• Anemia moderata, con valori di Hb compresi tra 8 e 10 gr/dl;

• Anemia grave, se HB è minore di 8 gr/dl;

La riduzione dell’apporto di ossigeno, che si manifesta nell'anemia, porta ai seguenti meccanismi:

• aumento della portata circolatoria;

• aumento della velocità di circolo;

• aumento della cessione di ossigeno ai tessuti;

La perdita di un terzo della massa emoglobinica totale può provocare collasso cardiocircolatorio,  specie se avviene rapidamente. Invece, se l'insorgenza è graduale, l’organismo può reagire meglio ed è in grado di sopportare una riduzione del 50% della massa emoglobinica totale.

In caso di ipovolemia acuta il compenso viene attuato dal cuore (aumento della gittata cardiaca), dai polmoni (iperpnea) e dai vasi sanguigni (riduzione dell’ampiezza del letto vascolare a livello splancnico e cutaneo). Se la perdita avviene in modo graduale, le manifestazioni cliniche sono tipiche del diminuito apporto di ossigeno ai tessuti.

L'anemia avviene per:

§Ridotta o assente formazione di eritroblasti (i precursori dei globuli rossi);

§Eritroblastolisi intramidollare o eritropoiesi inefficace;

§Ridotta sintesi dell’emoglobina;

§Ridotta sopravvivenza eritrocitari.

L'anemia da ridotta o assente formazione degli eritroblasti, comprende varie forme:

§Anemia normocitica, normocromica;

§Reticolociti ridotti o assenti;

§Scarsi eritroblasti.

L'anemia aplastiche congenite o acquisite (da antibiotici, da epatiti) fa parte di questo tipo di anemie.

L'anemia da eritroblastolisi intramidollare o eritropoiesi inefficace, è invece caratterizzata da:

§Anemia macrocitica, normocromica;

§Reticolociti  normali o ridotti;

§Iperplasia eritroblastica.

In questa categoria, abbiamo le anemie megaloblastiche (da carenza vitamina B₁₂, folati, da farmaci ), anemie diseritropoietiche congenite o l'anemia saturnina . La carenza di acido folico e di vitamina B₁₂, si manifesta per minori assunzioni tramite l’alimentazione, oppure per deficit di asorbimento a livello intestinale. Nel caso di carenza di vitamina B₁₂, c'è un forte il rischio che si incorra nell’anemia perniciosa. L’anemia perniciosa rappresenta circa i tre quarti dei casi di carenza della vitamina B₁₂ e si verifica ogni qual volta un’anemia megaloblastica risulta associata a certi tipi di gastrite cronica o ad altre forme di malattie autoimmunitarie (come il morbo di Graves e la tiroidite di Hashimoto).

L'anemia da ridotta sintesi dell'emoglobina, è caratterizzata da:

§Anemia microcitica, ipocromica ;

§Reticolociti normali o ridotti ;

§Iperplasia eritroblastica .

L'anemia da ridotta sopravvivenza degli eritrociti, comprende:

§Anemia normo-macrocitica, normocromica ;

§Reticolociti aumentati ;

§Iperplasia eritroblastica .

Le anemie emolitiche (da difetto globulare o extraglobulare) sono anemie che fanno parte di questa categoria. Sono caratterizzate da anomala distruzione dei globuli rossi, per cause immunitarie o farmacologiche, tale da non bilanciare la produzione di nuovi globuli rossi da parte del midollo osseo. Tra le principali anemie emolitiche, vanno citate le talassemie e, in tale categoria, vi è l'anemia mediterranea. Questa forma è caratterizzata da microcitemia (dimensione ridotta dei globuli rossi con breve vita), anche detta eterozigosi per la beta-talassemia. La malattia, di tipo genetica e non infettiva, è diffusa particolarmente nelle zone dove si assisteva ad epidemie di malaria. Un'altra anemia emolitica è quella falciforme (drepanocinosi), caratterizzata da una ridotta sopravvivenza dei globuli rossi, che hanno la forma a falce. I drepanociti sono cellule che vanno incontro ad emolisi, in quanto abbastanza fragili. Tendono anche ad agglutinarsi tra loro, causando ostruzioni ed infarti splenici, cerebrali e periarticolari. E' tipica delle zone dell'Africa.

Un'altra forma di anemia è quella da carenza di ferro (sideropenica). La quantità di ferro nell'organismo è di circa 4-5 gr , così distribuito:

• Hb, 65%;

• Ferritina, 30%;

• Mioglobina, 3% .

Il fabbisogno giornaliero di ferro è di:

• 1 mg per l'uomo;

• 1,5 mg per la donna (che aumenta a 2,5 in caso di gravidanza);

• 1,5 mg per l'adolescente.

L'escrezione del ferro dall'organismo avviene attraverso le cellule della mucosa intestinale, il sudore, la bile e l'urine , nonchè il ciclo mestruale, la gravidanza e l'allattamento.

Le sedi di deposito del ferro sono il midollo osseo, il fegato e la milza. Il ferro si deposita sotto forma di:

• ferritina (costituita da una macromolecola proteica, l'apoferritina, che contiene il ferro)

• emosiderina (aggregato di molecole di ferritina denaturate) .

Molto spesso è la carenza di ferro a determinare i sintomi tipici dell’anemia, dal momento che questa sostanza è indispensabile per permettere al midollo osseo di produrre le giuste quantità di emoglobina. Le cause principali di tale deficienza sono, da una parte, la perdita di ferro attraverso emorragie e un’insufficiente introduzione di questa sostanza attraverso l’alimentazione.

EMOSTASI E COAGULAZIONE

Per emostasi si intende la serie di reazioni biochimiche che hanno la finalità di impedire la perdita di sangue dai vasi per mantenere l'integrità dei vasi sanguigni e la fluidità del flusso ematico. L'emostasi coinvolge:

1-  vasi e costituenti della parete vascolare

2-  piastrine

3-  cascata enzimatica della coagulazione

4-  sistema fibrinolitico

Le 4 fasi del processo emostatico, sono:

1-  Fase vascolare

2 - Fase piastrinica

3-  Fase coagulativa

4-  Fase fibrinolitica.

1- Nella prima fase avviene una contrazione vascolare  a livello della zona lesa, per azione diretta delle fibrocellule muscolari, per riflesso neurovegetativo vasomotore, per liberazione locale di sostanze vasocostrittrici. 

2- La lesione delle cellule endoteliali espone il tessuto connettivo sottoendoteliale altamente trombogenico, al quale si vanno ad aderire le piastrine. I vari fattori che si liberano dai granuli piastrinici fanno si che vengono riattate altre piastrine, in modo da creare il tappo piastrinico. Tale reazione costituisce la cosiddetta emostasi primaria.

3-  In caso di lesioni di dimensione maggiore, viene avviato il sistema della coagulazione, che porta alla formazione di trombina. La trombina converte il fibrinogeno in fibrina, formando il coagulo di fibrina e richiamando ulteriori piastrine nel sito di lesione per formare una massa solida che contrasta l'emorragia. Tutto questo costituisce l'emostasi secondaria.

4- Avviene la dissoluzione del coagulo mediante processo di fibrinolisi.

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PIASTRINOPENIA

Per piastrinopenia si intende la condizione clinica caratterizzata dalla riduzione del numero delle piastrine. Le piastrine hanno valori normali compresi tra 150.000 e 4540.000/mmc. Si distingue in:

• Piastrinopenia lieve, se le piastrine sono comprese tra 50.000 e 150.000;

• Piastrinopenia moderata, se le piastrine sono comprese tra 20.000 e 50.000; 

• Piastrinopenia grave, per piastrine inferiori a 20.000.

Le cause di una piastrinopenia sono:

• Diminuita produzione piastrinica

• Aumentata distruzione piastrinica

• Emodiluizione

• Aumento del pool splenico

Le piastrinopenie da una diminuita produzione piastrinica, sono classificate in due categorie:

1) Numero di megacariociti ridotto

• Congenite: Malattia di Fanconi

• Acquisite: da farmaci o radiazioni

• da neoplasie( solide o ematologiche)

• da infezioni

2) Numero di megacariociti normale o aumentato

• Trombocitopoiesi inefficace

• da carenza vitamina B₁₂ o folati

Le piastrinopenie da aumentata distruzione piastrinica, sono:

1) Immuni

• Porpora trombocitopenica idiopatica;

• Secondarie a malattie autoimmuni;

• Da farmaci o post-infettive.

2) Non immuni

• Porpora trombotica trombocitopenica;

• DIC;

• Protesi artificiali.

Infine le piastrinopenie da emodiluizione, sono provocate da trasfusioni di sangue intero.

EMOFILIA

L'emofilia è un' alterazione congenita trasmessa con carattere recessivo, legata al cromosoma X. E' dovuta a mutazioni puntiformi, delezioni, mutazioni che comportano la formazione di un codone di stop. Chi è affetto da emofilia è soggetto ad un maggior rischio di ecchimosi, ematomi, emartri (emorragie all'interno delle articolazioni) ed eccessivo sanguinamento in seguito a piccoli tagli. L'emofilia si divide in:

• Emofilia A : carenza del fattore VIII

• Emofilia B : carenza del fattore IX

Gli emartri sono caratterizzati da vari stadi di formazione:

• Stadio I: osteoporosi dei capi articolari;

• Stadio II: osteoporosi, irregolartà della superficie ossea, diminuzione della superficie articolare;

• Stadio III: funzione articolare compromessa, ipotrofia dei muscoli afferenti;

• Stadio IV: diminuzione della superficie articolare, sclerosi delle superfici ossee.

La diagnosi è clinica, facendo riferimento ad emorragie nel primo anno di vita, emartri, ematomi ed esami di laboratorio (allungamento APTT, carenza del fattore VIII o IX).

MIELODISPLASIE

Le sindromi mielodisplastiche (mielodisplasie) sono dei disordini del midollo osseo che interessano la cellula staminale emopoietica (la cellula midollare progenitrice da cui derivanoglobuli bianchi, globuli rossi e piastrine). Nelle sindromi mielodisplastiche, la cellula staminale emopoietica matura in modo disordinato (alterazioni morfologiche, dismielopoiesi) e inefficace (emopoiesi inefficace). Le sindromi mielodisplastiche sono malattie clonali in quanto gli elementi delle tre serie maturative midollari derivano tutti dalla stessa cellula progenitrice, la quale ha acquisito una alterazione genetica ad impronta displastica.
Il difetto maturativo midollare determina tipicamente anemia, refrattaria al trattamento, neutropenia, e piastrinopenia persistenti. La storia naturale della malattia, in assenza di trattamento, è caratterizzata da un progressivo aggravamento dell'emopoiesi inefficace e dei sintomi ad essa correlati (affaticabilità, dispnea dovuta dall'anemia, complicanze infettive secondarie alla neutropenia, emorragie da piastrinopenia), e da un rischio di un'evoluzione in leucemia acuta mieloide.

VALORI DI RIFERIMENTO DEI PRINCIPALI ESAMI EMATICI

Globuli rossi:

Valori normali uomo 4,4-5,6 milioni/microlitro 

Valori normali donna 3,9-4,9 milioni/microlitro

Emoglobina:

Valori normali uomo 13-18 g/dl

Valori normali donna 12-16 g/dl

Ematocrito:

Valori normali uomo 40-54 % 

Valori normali donna 36-52 %

Globuli bianchi e formula leucocitaria

globuli bianchi Valori normali 4-10,8 milioni/microlitro

neutrofili 40-75

linfociti 20-45 %

monociti 3-7 %

eosinofili 1-5 %

basofili 0-1 %

Piastrine Valori normali 150.000-400.000/microlitro

MPV (volume medio piastrinico) Valori normali 7,2-11,1 micrometri al cubo

MCV (volume corpuscolare medio) Valori normali 81-96 micrometri al cubo

MCHC (concentrazione emoglobinica corpuscolare media) Valori normali 31-36 g/dl

RDW Valori normali 11-15 %

Elettroforesi delle proteine plasmatiche

albumina Valori normali 3,6-4,9 g/dl

• alfa1 globuline 0,2-0,4 g/dl

• alfa2 globuline 0,4-0,8 g/dl

• beta globuline 0,6-1 g/dl

• gamma globuline 0,9-1,4 g/dl

Alt o Gpt (enzima epatico)

Uomini valori normali 10-40 U/L

Donne valori normali 5-35 U/L

Ast o Got (enzima che interessa cuore e scheletro)

Uomini valori normali 10-40 U/L

Donne valori normali 5-30 U/L

Fosfatasi alcalina (enzima epatico, osseo, della placenta)

Adulti valori normali valori normali 50-190 U/L

Adolescenti 10-15 anni valori normali 130-700 U/L

Bambini 1-10 anni valori normali 110-550 U/L

Bambini fino a 1 anno valori normali 110-700 U/L

Gamma GT (enzima epatico)

Neonati valori normali 10-100 U/L

donne valori normali 4-18 U/L

Uomini valori normali 6-28 U/L

Bilirubina (prodotto di scarto derivante dall’emoglobina)

Bilirubina totale valori normali 0,2-1 mg/dl

Bilirubina indiretta (non ancora trasformata dal fegato) valori normali 0,2-0,8 mg/dl

Bilirubina diretta (trasformata dal fegato) valori normali 0-0,2 mg/dl

Creatininemia (concentrazione della creatinina nel sangue)

Bambini con meno di 2 anni valori normali 0,3-0,6 mg/dl

Uomini valori normali 0,7-1,2 mg/dl

Donne valori normali 0,6-1,2 mg/dl

Azotemia (concentrazione di azoto non proteico nel sangue)

valori di riferimento sono: 10-50 mg/dl, con una variabilità che dipende dall’età e dal sesso. Nei bambini molto piccoli i valori sono circa il 60 per cento di quelli degli adulti; negli anziani (dopo i 60 anni) aumentano lievemente. Nelle donne si osservano in genere valori un poco più bassi rispetto agli uomini.

Glicemia (glucosio nel sangue)

normale a digiuno

Adulti valori normali 65-110 mg/dl

Neonati valori normali 29-90 mg/dl

Proteina C Reattiva (si innalza in caso di infezioni e/o infiammazioni)

Nelle persone sane il valore medio della CRP è compreso tra 0,5 mg/L e 10 mg/L.

Colesterolo e rischio cardiovascolare

• rischio basso: Colesterolo totale < 200 mg/dl, Colesterolo cattivo (LDL) < 130 g/dl,  Colesterolo buono (HDL) > 60 mg/dl  > 60 mg/dl

• rischio moderato : Colesterolo totale 200-240 mg/dl, Colesterolo cattivo (LDL) 130-160 mg/dl,  Colesterolo buono (HDL) 40-60 mg/dl

• rischio elevato Colesterolo totale > 240 mg/dl, Colesterolo cattivo (LDL)  > 160 mg/dl, Colesterolo buono (HDL) < 40 mg/dl

Formula utile per calcolare il colesterolo LDL: LDL = colesterolo totale - HDL - (trigliceridi/5). 

Trigliceridi (lipidi di riserva)

A digiuno i valori normali dei trigliceridi nel sangue sono: 50-170 mg/dl.

Calcemia (concentrazione di calcio nel sangue)

bambini: valori normali 9-11 mg/dl

adulti: valori normali 9-10,7 mg/dl

Paratormone (ormone secreto dalle ghiandole paratiroidi)

I livelli di PTH variano molto durante la giornata, raggiungendo un picco alle due di mattina. In genere il prelievo si fa verso le otto del mattino. La concentrazione media è pari a 1-5 pmol/L

Vitamina D (calcidiolo e calcitriolo)

calcidiolo (forma inattiva della vitamina D): Valori normali 14-42 ng/ml (in inverno), 15-80 ng/ml (in estate)

calcitriolo (forma attiva della vitamina D): Valori normali 15-60 pg/ml

Calcitonina

Uomo Valori normali meno di 19 pg/ml

Donna Valori normali meno di 14 pg/ml

Sideremia (ferro nel sangue):

neonato valori normali 170-190 microgrammi/dl

bambino 2-3 mesi valori normali 50-70 microgrammi/dl

infanzia valori normali 100 microgrammi/dl

uomo adulto valori normali 75-160 microgrammi/dl

donna adulta  valori normali 60-150 microgrammi/dl

vecchiaia valori normali   40-80 microgrammi/dl

Transferrina

In un individuo adulto normale circa un terzo della transferrina sierica misurata viene utilizzata per trasportare ferro. Per calcolare rapidamente la capacità ferro-legante totale conoscendo la concentrazione della transferrina sierica, si può usare la seguente formula:

capacità ferro-legante totale (microgrammi/dl) = transferrina (mg/dl) * 1,25

Ferritina:

neonato valori normali 25-200 ng/ml

bambino al primo mese valori normali 200-600 ng/ml

donna valori normali 20-120 ng/ml

uomo valori normali 20-300 ng/ml.