LA STORIA DEL FARMACO

Farmaco: qualunque sostanza in grado di interagire con un substrato vivente per dare una risposta.

Specialità medicinale: sono dei confezionamenti particolari, vale a dire dei farmaci a dose e forma di medicamento, soggetti ad un brevetto, hanno un nome di fantasia (aspirina) o commerciale che è proprio di un marchio di fabbrica da parte dell’azienda produttrice di quella molecola che ne detiene il brevetto per 25 anni. Quando scade il brevetto, quel farmaco può essere prodotto, confezionata e distribuita da altre ditte farmaceutiche. La dose è molto importante, perché si deve cercare che sia efficace, oltre alla forma efficace. L’insulina è inefficace se somministrata per via orale.

Esistono anche farmaci che vengono preparati in farmacia dal farmacista:

§       Galenici (da Galeno), preparati in farmacia dal farmacista. Sono viceversa classificati in 2 categorie:

§     Officinali: sono quei preparati fatti dal farmacista su una ricetta medica prescritta per un determinato paziente e non si ritrovano in nessun altro formulario. Sono presenti nel formulario galenico della Farmacopea Ufficiale. Possono essere preparati in quantità multipla anche dalle officine farmaceutiche, adatti per i pazienti.  

§     Magistrali (da magister = maestro): sono prescritti di volta in volta dal medico ed il farmacista esegue la ricetta solo su dosi a cui è rivolta.

§       Generici, medicinali che possono essere prodotti da più officine farmaceutiche perché sono passati i 25 anni ed è scaduto il brevetto. Si vendono a prezzi inferiori perché dietro non c’è più quel costo che doveva spendere l’azienda per la ricerca e la registrazione. Un esempio di questi farmaci, a cui da poco tempo è scaduto il brevetto, è il rocefin. La caratteristica che deve avere il generico è dose, forma farmaceutica del tutto uguale al prodotto originale e la bioequivalenza in termini di biodisponibilità.

Come nasce un farmaco.

Un farmaco non nasce per caso, ma nei laboratori farmaceutici di ogni industria c’è un lavoro continuo, continue verifiche di tutti i processi di farmacocinetica e farmacodinamica che porteranno allo sviluppo di una molecola nuova.

Nella ricerca chimico – farmaceutica si studiano le caratteristiche della molecola, il peso molecolare, la forma, la solubilità, le interazioni con gli altri farmaci.

Si fa in questa fase un primo screening, ossia, di tutte le sostanze prese in esame solo alcune passano e verranno testate successivamente per testare la loro possibile azione terapeutica.

Poi si fa un esame in vitro (cioè sugli animali), in cui si studiano altre caratteristiche che porteranno a capire quali sono le dosi efficaci e tossiche (studi di tossicità) di quella sostanza.

Si studia negli animali la risposta delle loro cellule tramite esame clinico (stato fisico, peso corporeo, consumo di alimenti, temperatura…), esame di laboratorio (emocromo, analisi delle urine, feci…) e esami anatomo – patologico (biopsie, cause di eventuale morte).

Poi si ha la sperimentazione clinica, articolata in varie fasi.

Le sue caratteristiche sono che il gruppo a cui è sottoposta deve essere molto ristretto. Le tre fasi sono:

§       Fase I, dove il farmaco viene dato ad individui sani (perché si deve studiare le modificazioni che avvengono nell’individuo), adulti (bambini e anziani hanno dei sistemi depuratori che possono essere immaturi e non ancora pronti per il metabolismo di alcune sostanze), di sesso maschile (perché nelle donne il metabolismo ormonale può portare a variazioni individuali), informati e consenzienti, in numero minore. In questa fase si va a valutare la tollerabilità, efficacia o tossicità del farmaco nell’organismo, l’impatto che ha con le cellule dell’uomo.

§       Nella II fase si allarga il gruppo, ma si restringono le sostanze da testare, perché già molte vengono escluse perché non hanno effetto terapeutico. Si sottopongono all’esame portatori della malattia, che si vuole andare a curare. Le persone vengono scelte a caso (cioè in modo randomizzato).

In questa fase si fa a valutare se quel farmaco è efficace per curare la patologia per cui è stato studiato.

§       Nella III fase viene allargato ulteriormente il gruppo e ristretti i farmaci da testare e inizia una vera e propria sperimentazione che può essere randomizzata (a caso) o controllata (vengono presi gruppi di pazienti da trattare e gruppi di controllo). Possono essere sottoposti al doppio cieco, in modo del tutto incontrollabile, sia dal medico che dal paziente (ne il medico ne il paziente sanno se hanno assunto il placebo), per evitare dei condizionamenti.

Il placebo è una sostanza chimicamente inerte (zucchero, lattosio…) che non reagisce con l’organismo, ma ha una sua attività psicologica che può indurre dei cambiamenti morfologici nell’individuo che è allo scuro di tutto.

Per sperimentazione sovrapposta si intende un test in cui la persona considerata non sa se ha preso il farmaco o il placebo.

Una volta che il farmaco ha superato tutte queste fasi, arriva alla registrazione. Affinché avvenga questo, la dose efficace minima deve essere del 50%, la dose letale sempre del 50% e si deve sapere quanto si può aumentare la dose senza scadere nell’effetto tossico.

§       Registrazione, cioè la validazione da parte dell’ Istituto Superiore di Sanità, del Consiglio Superiore di Sanità e del Ministero della Sanità dopo un’analisi accurata. Il Ministero della Sanità regola anche le indicazioni terapeutiche di quel farmaco, operando da garante per il corretto uso dello stesso. Usare correttamente un farmaco vuol dire usarlo per le indicazioni per le quali è stato registrato. Un medico può anche prescriverlo al di fuori di quelle registrazioni, ma cade nella sperimentazione e come tale si assume tutta la responsabilità di una prescrizione fuori autorizzazione. In questo caso anche il paziente deve essere consenziente di essere sottoposto ad un trattamento non validato dalle autorità centrali. Un farmaco prescritto per autorizzazione non registrata non può essere rimborsato dal Servizio Sanitaria Nazionale. Distinghiamo pertanto i farmaci in tre categorie:

§     Di classe A: sono quelli che il ministero ritiene utili, indispensabili per il trattamento di una determinata patologia e li eroga a suo totale carico (possono essere previsti ticket ma comunque sono rimborsati). E’ un  elenco dinamico, continuamente aggiornato, da cui possono essere depennati o aggiunti altri farmaci, sempre con Decreto Ministeriale. Alcuni farmaci rientrano in questa categoria solo per quella patologia, mentre in altre condizioni diventano dei farmaci di classe c.

§     Di classe C: possono essere utili (coadiuvanti) come ricostituenti, ritenuti alternative di altri o giudicati non efficaci per il trattamento di quella patologia. Sono a totale carico dell’assistito.

§     Di classe H: sono solo di uso ospedaliero, anche in case di cura accreditate. Possono essere dispensati dalle aziende sanitarie ospedaliere, anche a domicilio del paziente durante Day Hospital.

§       Sorveglianza, una volta che il farmaco è entrato nel commercio. E’ la cosiddetta “fase post - marketing”, una vigilanza attiva sulle reazioni avverse, e riveste molta importanza. Il farmaco può avere un effetto imprevedibile, cioè inatteso che si verifica dopo la sua somministrazione. Le reazioni sono avverse quando sono irritanti, se causano o prolungano un’ospedalizzazione. Allora vanno segnalate da parte del medico, del farmacista, dell’infermiere e di altri operatori che vengano a conoscenza della cosa; anche il cittadino ha l’obbligo di segnalarla, facendo una comunicazione (non presenterà la scheda di segnalazione avversa). Diversi farmaci sono stati ritirati per queste reazioni gravi, scoperte a distanza di molti anni.

La fase di farmacovigilanza dura tutta la vita di utilizzo del farmaco.

Conservazione dei farmaci in reparto.

I farmaci in ospedale vanno tenuti con particolare accortezza, prima di tutto si guarda la scadenza; tenere in reparto un farmaco scaduto è reato perché potenzialmente si può somministrare e questo ricade nell’art. 43 del codice penale. Si deve seguire una procedura adeguata, in modo da evitare la detenzione di un farmaco scaduto. Innanzitutto a fine mese viene effettuata in tutti gli ospedali una verifica dei medicinali nei vari armadietti di reparto. Le scadenze prossime (nell’arco di sei mesi) vanno evidenziate, mentre quelli deteriorati, cioè sciroppi, colliri, si possono alterare una volta aperti, dal momento che la confezione non è più integra e continui travasi possono metterlo a contatto con l’ossigeno dell’aria provocando alterazioni mediante vari processi ossidativi che modificano caratteristiche chimico e fisiche del prodotto stesso. Anche l’umidità gioca in ruolo importante in questo processo.

Quindi andrebbe riportata la data di apertura del medicinale sul contenitore (scrivendo le due lettere del mese e due o quattro dell’anno). Dopo un po’ di tempo gocce ed altri medicinali vanno eliminati, perché a rischio di contaminazioni batteriche. Vengono eliminati come rifiuti speciali e viene compilato un elenco da inviare alla direzione sanitaria; una ditta convenzionata con la struttura ospedaliera si occuperà del ritiro e dello smaltimento dei rifiuti di questo tipo.

La conservazione dei medicinali deve essere al riparo da fonti di calore, da fonti dirette di luce (portano ad alterazioni chimiche della sostanza), in armadietti chiusi, lontani dal paziente.

Gli stupefacenti, i veleni e le sostanze disinfettanti hanno una legislazione particolare.

Gli stupefacenti sono delle sostanze che per le loro caratteristiche possono dare luogo a rischi di abuso e uso. Devono essere chiusi in un armadio a chiave, non necessariamente una cassaforte, ma comunque non facilmente raggiungibile da qualunque persona. Per la loro movimentazione, cioè scarico e carico, si usa il registro di carico e scarico che deve essere tenuto correttamente.

Ogni farmaco stupefacente va acquisito dalla farmacia tramite un bollettario di approvvigionamento, un insieme di venti fogli che servono per la richiesta di un solo farmaco.

Poi c’è un bollettario di restituzione, con cui questi farmaci una volta scaduti vanno restituiti alla farmacia.

Ogni movimentazione e la corretta tenuta del registro è un obbligo del caposala; il responsabile della quantità registrata è il primario del reparto. Il direttore della farmacia periodicamente redige dei verbali sulla corretta tenuta del registro che poi trasmette alla direzione sanitaria.

Poi abbiamo i veleni, che sono delle sostanze che provocano un effetto tossico o anche letale (permanganato di potassio); sono elencati nella tabella tre della Farmacopea Ufficiale, un elenco dinamico. Sono contenuti in un armadio chiuso a chiave, separati dagli stupefacenti, contrassegno veleno sul contenitore.

Poi abbiamo la detenzione dei gas, disinfettanti, sterilizzanti e delle sostanze chimiche altamente corrosive come acido cloridrico, acido solforico che possono essere tenute in un reparto per i motivi più svariati.

Vanno tenuti tutti quanti in una zona ben ventilata, per non formare vapori che possono essere infiammabili.

Chiaramente devono essere distinti dai medicinali, in appositi spazi.

Gas come Ossigeno sono altamente volatili devono essere conservati in locali aerati, in apposite bombole, legati con delle catenelle al muro per evitare che possano cadere e provocare esplosioni.

Per farmaci OPC si intendono farmaci sopra il banco, cioè acquistabili senza la ricetta medica e privi di rischi di alcun tipo o che non si sono ancora manifestati. La prescrizione del medico è indispensabile per tutti quei farmaci che sono potenzialmente tossici.

La reazione avversa inattesa è quella reazione che non è in linea con le caratteristiche con quel prodotto, è diversa dagli effetti collaterali, perché appunto non la si aspetta.

Gli aspetti di un farmaco da tenere in considerazione sono:

§       Gli effetti di tipo A, legati al farmaco e dovuti alla sua azione. Possono essere correlati alla dose (eccesso può portare a gravi conseguenze), ma non all’individuo.

§       Gli effetti di tipo B, sono dovuti alle caratteristiche del paziente (insufficienza renale, epatica ed errato metabolismo) che può portare ad un accumulo che dà una risposta non attesa.

§       Gli effetti di tipo C, si riferiscono a situazioni dove l’uso di un farmaco aumenta la frequenza di una malattia spontanea, definita accessoria.

Tutti gli operatori, utenti compresi, possono riferire le reazioni avverse inattese.

Altre reazioni avverse sono la farmacodipendenza, la tolleranza e la tachifilassi.

La farmacodipendenza si ha quando l’organismo si abitua al farmaco e determina una dipendenza fisica e/o psicologica dal farmaco. Ci si convince che solo l’assunzione di quel farmaco faccia bene; ma in realtà se non si assumesse, si avrebbero delle crisi di astinenza (barbiturici, lassativi, cortisolo…).

La sospensione dal farmaco deve essere graduale.

La tolleranza si ha quando occorrono delle dosi maggiori per poter avere lo stesso effetto (morfina…).

La tachifilassi è una tolleranza nei confronti del farmaco che si instaura molto rapidamente.

Per una corretta gestione del farmaco in ospedale, la Commissione Terapeutica ha elaborato il prontuario terapeutico, un elenco di farmaci che vengono utilizzati in quel ospedale; è chiaro che i farmaci che si hanno a  Bracciano saranno diversi di quelli di Civitavecchia, perché variano le unità operative e non c’è necessità di utilizzare determinati medicinali.

L’introduzione in commercio dei farmaci è valutata dalla Commissione Terapeutica, tenendo conto di vari aspetti:

§      Se il farmaco da introdurre in commercio è efficace;

§      Rapporto costo – efficacia;

§      Se quel farmaco è più efficace di quelli in commercio;

§      Se è più sicuro di quelli in uso;

§      Se è altrettanto sicuro, altrettanto efficace ma ha altri vantaggi in termini di biodisponibilità, cioè viene assorbito rapidamente.

§      Se è economico in termini di costi diretti ed indiretti.