IL DIABETE MELLITO

Il diabete è una disfunzione del metabolismo a carico dei glucidi che provoca un aumento della glicemia nel sangue. Quando il livello della glicemia supera 100 mm/dl si ha iperglicemia e contemporaneamente una disfunzione di altri metabolismi (lipidico e proteico); quando un organismo non è più in grado di utilizzare glucosio l’organismo ricorre agli acidi grassi per ottenere altra energia, con conseguente formazione di corpi chetonici nel sangue.

L’iperglicemia è il fenomeno più eclatante dovuto alla disfunzione del metabolismo glucidico.

Nella regolazione di questo metabolismo intervengono questi ormoni:

• Glucagone;

• Insulina, che viene regolata dalla quantità stessa di insulina presente in circolo e dal glucagone;

• Glucocorticoidi.

Il diabete è una malattia sociale, vuol dire che interessa talmente tante persone da essere considerato un problema grave.

Esistono due forme di diabete: 

Diabete insulino – dipendente o di tipo 1, dovuto ad un difetto di produzione di insulina (prodotto dalle cellule ß delle isole di langerhans) che non è sufficiente alle necessità.

Insorge tipicamente nell’età giovanile e si cura con la somministrazione di insulina.

Diabete non insulino – dipendente o di tipo 2. Non è dovuta ad una mancanza di insulina, ma ad una resistenza contro l’insulina che si instaura per diversi motivi, tra cui obesità, scarsa attività fisica e predisposizione genetica.

Quindi le cause del diabete sono:

• deficienza di insulina;

• resistenza all’insulina (ridotta risposta dei tessuti periferici alla captazione e all’utilizzazione dell’insulina).

L’insulina blocca la secrezione epatica del glucosio, cioè la produzione da parte del fegato viene bloccata con la sua immissione in circolo e dà lo stimolo all’utilizzazione del glucosio. Il fegato trasforma il glucosio in glicogeno, mentre nel tessuto muscolare e adiposo viene utilizzato.

L’insulina è una proteina costituita da 51 amminoacidi, prodotta utilizzando tecniche di ingegneria genetica con il dna ricombinante (insulina umana).

L’insulina stimola l’accumulo di trigliceridi nel tessuto adiposo e l’immagazzinamento di amminoacidi come proteine nel muscolo.

L’insulina, se non viene prodotta naturalmente, diventa il farmaco principe per i pazienti affetti da iperglicemia insulino – dipendente.

Viene somministrata generalmente per via sottocutanea, perché permette un assorbimento un po’ più lento delle altre vie di somministrazione, e solo nei casi gravi per via endovenosa, per abbassare velocemente il valore del glucosio in circolo.

Tutte le preparazioni disponibili sono a ph neutro (per mantenere la stabilità e la solubilità dell’insulina), anche se si stanno studiando delle forme farmaceutiche che vanno bene per la via di somministrazione orale e resistono al ph acido dello stomaco e giungano in circolo in una forma efficace e continua.

L’insulina deve essere conservata ad una temperatura compresa tra 2° e 8°, quindi nel frigorifero e non nel congelatore e nel frizer. L’insulina nel commercio si trova in flaconcini multidose, che consentono il prelievo continuo di molte dosi; una volta prelevato va

comunque risposto con attenzione e va segnalato sopra il flaconcino la data di apertura, anche perché la confezione è pur sempre aperta e dopo un po’ di tempo andrebbe degradata. Sarebbe bene che nei reparti ci sia solo una confezione aperta di insulina.

Le dosi e le concentrazioni di insulina sono espresse in unità internazionali, e quindi non in grammi o altre unità di misura. Le preparazioni commerciali di insulina si trovano in sospensioni o in soluzioni. Le soluzioni si hanno quando i soluti (in questo caso l’insulina) sono completamente sciolti e quindi l’aspetto è limpido.

Le sospensioni si hanno quando i soluti non sono completamente disciolti e c’è quindi precipitato.

Le soluzioni sono tarate in modo tale che un millilitro di soluzione contiene 100 unità internazionali di insulina. Fino a poco tempo fa in Italia si usava un’altra tipologia di dosaggio, ma c’è stata un’uniformazione alle normative europee. Ciò vuol dire che un diabetico non ha problemi di conteggi in qualunque posto si trovi.

Le insuline sono di tre tipi:

1. insulina rapida;

2. insulina intermedia;

3. insulina lenta.

L’insulina rapida (ad esempio Humulin r) è una soluzione, quindi presenta un aspetto limpido; se è torbida, vuol dire che il farmaco ha subito una degradazione. Deve essere iniettata 30/40 minuti prima del pasto.

L’insulina ad azione intermedia ha un’azione più lunga rispetto a quella rapida, cioè viene rilasciata più lentamente.

Di questa categoria ci sono:

• Insulina protamina neutra o insulina NPH, una sospensione di insulina in un complesso contenente zinco e protamina in tampone fosfato;

• Insulina lenta, una sospensione di zinco e insulina in un tampone acetato che ne riduce al minimo la solubilità.

• In entrambe le formulazioni l’azione insorge dopo 1-2 ore e dura per 18-24 ore, mentre l’aspetto è torbido.

• Nella categoria dell’insulina ultralenta fanno parte:

• Insulina ultralenta, consiste in una sospensione zinco e insulina a lunga durata di azione;

• Insulina protamina - zinco, consiste invece in una sospensione di protamina, zinco e insulina.

L’aspetto in entrambi i casi è torbido.

Si deve sempre verificare:

la scadenza e controllare che il prodotto non sia rimasto nella sua confezione aperta da tanto tempo. A questo proposito va detto che tra i farmaci scaduti ci sono anche quelli erroneamente conservati, cioè che hanno subito una alterazione;

L’insulina ad azione rapida deve presentarsi trasparente, se torbida va eliminata;

Bisogna rispettare la massima asepsi nella terapia iniettiva, data la facilità dei diabetici a contrarre infezioni;

Se si usano insuline in sospensione si deve ruotare il flaconcino con la massima attenzione sia per riscaldare che per distribuire i cristalli in modo uniforme senza provocare la formazione di schiuma, che è segno di degradazione degli amminoacidi che formano l’insulina;

Il luogo della iniezione deve variare continuamente, per evitare che il tessuto diventi fibroso rendendo irregolare l’assorbimento.

Non si vanno a sostituire all’insulina perché non ne hanno la capacità, però vanno ad agire laddove la mancanza o la deficienza di insulina può provocare qualche problema.

• Possono agire diminuendo la resistenza dei tessuti all’insulina;

• Possono diminuire l’aumentata produzione epatica di glucosio;

• Possono agire in caso di alterata secrezione di insulina.

E’ chiaro che un antidiabetico orale può svolgere una o più di queste funzioni.

Ci sono diverse classi di antidiabetici orali, tra cui le sulfaniluree, che agiscono sui recettori ß, aumentando la secrezione pancreatica dell’insulina e diminuendo di conseguenza gli effetti iperglicemizzanti. Di questa categoria ci sono farmaci di I generazione, tra cui abbiamo la Clorpropamide (diabemide in commercio), e farmaci di II generazione, tra cui ci sono la Glibenclamide (daonil in commercio) e la glicazide.

Le caratteristiche delle sulfaniluree sono:

rapido assorbimento a livello del tratto gastro-intestinale;

hanno un metabolismo epatico ed una eliminazione renale, da cui si capisce l’importanza della situazione epatica e renale dell’organismo;

devono essere somministrati 30 minuti prima del pasto.

Poi c’è la classe delle glinidi, tra cui abbiamo la repaglinide e la nateglinide. Sono molto importanti perché hanno una breve durata d’azione che comporta:

Un maggior controllo degli sbalzi glicemici postprandiali.

Rischio di ipoglicemia minore nella fase postprandiale.

Un’altra classe è costituita dalle biguanidi vanno sempre ad agire sui fattori di iperglicemia, ma con un altro effetto:

Riducono la produzione epatica di glucosio;

Incrementano l’utilizzazione periferica del glucosio.

Quindi aumentano l’utilizzazione di glucosio.

Come effetto minore riducono l’assorbimento intestinale di glucosio.

Tra i farmaci di questa categoria ci sono la metformina, mentre la fenformina non si usa più perché può dare dei problemi a livello del sistema nervoso.

Poi abbiamo gli inibitori dell’alfa glucosidasi.

L’alfa glucosidasi è un enzima che facilita l’assorbimento dei carboidrati a livello intestinale. Tutti i farmaci che lo inibiscono, non permettono l’assorbimento nell’intestino degli zuccheri, i quali vengono in gran parte eliminati in modo da diminuire l’iperglicemia.

Si associa di solito agli altri antidiabetici, per avere un effetto più concreto. Hanno uno scarso effetto sulla glicemia a digiuno, perché agendo sull’alfa glucosidasi lontano dai pasti non ci sarà glucosio che deve essere assorbito nell’intestino.

Poi ci sono i glitazoni, i quali indirizzano la loro attività sull’insulino - resistenza epatica, muscolare ed adiposa, attraverso l’aumento del numero dei portatori di glucosio (carriers).