MEDICINA DEL LAVORO

La medicina del lavoro studia il rapporto tra lo stato di salute dell’uomo ed il lavoro che svolge. Il suo obiettivo della medicina del lavoro è la promozione e la conservazione del benessere fisico e psichico dei lavoratori.

Chiaramente la medicina del lavoro è una disciplina un po’ anomala perché, nei quattro anni di specializzazione per divenire medico del lavoro, si studiano, per prima cosa, gli apparati colpiti dagli agenti che sono presenti negli ambienti di lavoro. Negli ambienti di lavoro diverse sostanze chimiche sono molto tossiche. Il medico del lavoro, quindi ha un'infarinatura generale che chiaramente poi è specifica negli ambienti di lavoro. La medicina del lavoro può definirsi una specie di medicina interna la quale studia tutti gli apparati e tutte le patologie.

È una disciplina che oltre, chiaramente, ad avvalersi quindi della tossicologia industriale, per esempio che studia tutte le sostanze chimiche, studia le caratteristiche e la tossicità di queste sostanze. Si avvale anche dell’epidemiologia, che dà la possibilità di studiare il lavoro correlato alla malattia.

Chiaramente una parte molto importante è quella legata alla legge, dove entra la Legge 626, un Decreto Legislativo del ’94. In questa legge è riportato ogni obbligo del datore di lavoro, del lavoratore e quant’altro.

Un ramo importante della medicina del lavoro è la tossicologia, che consiste nello studio della tossicità di una sostanza, in base alle sue proprietà chimico-fisiche, chiaramente in base al tipo si sostanza. E' fondamentale conoscere la concentrazione ambientale delle varie sostanze in cui si viene a contatto (anestetici in sala operatoria ...), per quanto tempo la persona è esposta a quella sostanza e quali sono le caratteristiche della sostanza: se è una sostanza che penetra per via aerea, se penetra più facilmente per via cutanea.

Ad esempio le benzine senza piombo sono meno tossiche ma, sono molto ricche di benzene (che è una sostanza cancerogena), che ha una forte penetrazione per via cutanea. I guanti sono da usare per fare i rifornimenti, come fonte di protezione. È raro vedere un benzinaio indossare i guanti. Quindi è importante conoscere la via prediletta di penetrazione della sostanza.

Esiste anche l’igiene del lavoro, che si rifa un po’ alla tossicologia industriale e studia tutte le cause patogene che sono presenti nell'ambiente di lavoro. Però nell’igiene del lavoro non rientrano solo le sostanze chimiche ma anche le polveri dell’ambiente. Esistono polveri molto tossiche e dannose, come le polveri che sono all’interno delle miniere, che contengono la silice, sostanza in grado di portare alla silicosi. La silicosie è una malattia polmonare a carattere restrittivo (significa che il polmone diminuisce la capacità di espansione di scambio aria/sangue, diciamo ossigeno a livello capillare). È importante, quindi, fare dei campionamenti dell’aria all’interno di questi ambienti di lavoro per valutare quante polveri contengono silice, perché la silice essendo molto presente all’interno di minerali come nel quarzo, ed essendo il quarzo un minerale più presente sulla crosta terrestre, ogni volta che si scava una roccia si trova sicuramente del quarzo e la frammentazione della roccia porta alla produzione di polvere.

Quindi l’igiene del lavoro studia le cause patogene, tra cui il rumore. Sappiamo bene che il rumore è la causa (se la battono tra la I e II malattia professionale riconosciuta in Italia è l’ipoacusia) di una sordità bilaterale.

Poi abbiamo la fisiologia del lavoro. Questo è un discorso molto introduttivo poi andiamo avanti più nello specifico. La fisiologia del lavoro studia gli effetti esercitati dal lavoro sia a livello fisico che psichico.

E poi esiste anche l’ergonomia industriale, che praticamene studia l’adattabilità delle macchine alle caratteristiche dell’uomo. Un esempio: prima della famosa legge 626, chiunque lavorasse in un ufficio poteva essere seduto su una sedia anche in legno, oggi invece le sedie devono essere fatte mobili con i braccioli e devono avere lo schienale che si muove, regolabile in altezza.

Esiste anche un altro ramo importante che è la psicologia del lavoro.  Si cita il mobing, i sintomi di Bernaut, che rientrano in vere e proprie patologie psichiatriche. Questo ci fa capire quindi, che il medico del lavoro deve conoscere anche questo aspetto del lavoro. 

La Legge 626 del ’94 è un Decreto Legislativo che ha normato per la prima volta 4 figure fondamentali per la sicurezza degli ambienti di lavoro, per la sicurezza della salute del lavoratore, per la prevenzione quindi sia di infortuni che malattie.

Intanto definiamo la differenza tra infortunio e malattia professionale:

- l’infortunio del lavoro è un evento non previsto che provoca danno.. L’infortunio ha questa definizione, poi chiaramente esiste l’infortunio dovuto ad una carenza di controllo periodico che deve essere fatto. Ad esempio se in ambiente di lavoro cade una lampada che prende in pieno un impiegato, rientra nella categoria degli infortuni.

- la malattia professionale è una malattia che avviene per una esposizione cronica nel tempo. Cioè se io lavoro in una miniera e sono esposto a queste polveri che contengono silice, in 10-20-30 anni sviluppo la silicosi. Questa è una malattia professionale riconosciuta dall’INAIL come l’infortunio, solo che la differenza sta che nell’infortunio dopo un po’ si chiude e comporta delle lesioni permanenti oppure non comporta lesioni per cui viene rimborsato ecc. ecc. ; nella malattia professionale invece, in base ad una percentuale c’è una rendita per tutta la vita della persona: è chiaro che ci sono malattie professionali fanno sì che come la silicosi possono le persone continuare anche a lavorare, ci sono malattie professionali invece come mesoteliapapleurico, tumore al livello della pleure dovuto alla esposizione all’amianto, si moriva fino a quando si è scoperto che l’amianto è un cancerogeno fortissimo, e non si usa più. L’amianto prima era un minerale che ha delle proprietà eccezionali, termo-resistente, usato per fare le tute per i pompieri. Era un coibettante, quindi termico, usato per costruire molte case.

La legge 626 porta alla figura medico competente, che oggi oltre ad essere specialista in Medicina del Lavoro, oltre ad essere un medico sanato, può essere dal 2002 anche specialista di Medicina Legale e delle Assicurazioni, e può essere specialista in Igiene e Sanità Pubblica. Quindi 3 specializzazioni in medicina, 1 sanatoria e poi la legge dice pure che il Medico Competente lo può fare chi è docente di Medicina del Lavoro.

Altra figura più importante del medico competente è il datore di lavoro. Se in una azienda non c’è il medico competente, non c’è la sicurezza o meglio, se non c’è il medico competente che non fa le visite, la colpa è sempre del datore di lavoro.

OBBLIGHI:

- per prima cosa il datore di lavoro deve effettuare una valutazione del rischio in un documento che si chiama documento della valutazione dei rischi, dove deve essere scritto, indicato intanto cosa l'azienda fa, di che cosa si occupa, quali sono i dipendenti , che mansioni hanno e i rischi che io ho valutato all’interno della mia azienda. Questo documento è a disposizione chiaramente dell’organo di vigilanza. Esempio in ogni USL c’è un servizio di vigilanza al suo interno, che praticamente si occupa di mandare nelle varie ditte per vedere se le cose sono fatte bene.

Quindi primo compito del datore di lavoro è il documento di valutazione dei rischi.

- Poi una volta che valutati i rischi, si devono attuare tutte le norme di sicurezza (anche infortunistiche, antincendio), valutare i rischi incendio, effettuare ad esempio un piano di emergenza. Che cosa è il piano di emergenza? Che se scatta un incendio le vie di fuga devono essere tutte visibili ad esempio; cosa importantissima deve effettuare informazione e formazione sul lavoratore. Che significa? Che ogni lavoratore deve essere messo in una aula, il datore di lavoro gli dice “tu lavori qui, questa è una centrale nucleare, con un rischio di esplosione o fuga di radiazioni (rischi dell’azienda)”; tu datore di lavoro quindi lo devi informare-formare sia sui rischi generici dell’azienda dove lui lavora sia i rischi specifici della sua mansione. Deve fornirgli tutti i mezzi di protezione previsti dalla legge (se ho un operaio che lavora in cantiere gli andrò a dare ad esempio un elmetto, un giubbotto alta visibilità, le scarpe con la punta d’acciaio ecc.). Questi si chiamano mezzi di protezione individuale o dispositivi di protezione individuale.

- Poi deve nominare un medico competente, quando dal documento di valutazione dei rischi si evince che ci sono rischi per la salute.

-Poi deve nominare un’altra figura che è RSPP (Responsabile del Servizio di Prevenzione e di Protezione); è un collaboratore del datore di lavoro, il quale ha il compito di vedere se all’interno dell’azienda siano presenti tutti i mezzi di prevenzione e di protezione, che il documento di valutazione dei rischi contenga tutti i rischi di infortunio per la salute, che i mezzi di protezione siano tra i più adeguati.

Quando è uscita la LEGGE 626, l’RSPP lo può svolgere chiunque abbia le capacità tecniche per effettuare questo servizio. Questa figura ed il medico competente dovrebbero lavorare a stretto contatto. La maggior parte di questi hanno intuito intelligentemente che c’era da guadagnare e quindi si firmavano esperti in sicurezza senza esserlo. La vecchia legge diceva che, previo corso di 8 ore poteva  svolgere questo.

Invece, oggi, la Legge nuova dice che ‘chi deve fare questo, deve fare un corso regionale  di 120 ore divisi in moduli da 40 ore.

- Un’altra figura che la Legge 626 ha inserito all’interno, è l’RLS (Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza). Cioè che hanno pensato quando hanno fatto la 626, che hanno detto? Chi sono le persone che applicano quello che c’è scritto sul documento di valutazione dei rischi? In ambito edilizio se io devo costruire un palazzo, devo fare un documento di valutazione chiamato ‘POPS’ (Piano Operativo Della Sicurezza), dove è descritta tutto quello che viene fatto, come deve essere fatto, quali sono i mezzi, eccetera. Quindi chi è che sperimenta quello che viene scritto sul lavoro? Il lavoratore. Allora la legge dice che ‘quando un’azienda ha più di 15 dipendenti deve essere eletto un RLS. Il quale può andare dal datore di lavoro e dirgli ad esempio ‘guarda che quelle scarpe che mi hai dato, oltre a farmi male, si bucano’ ecc..; quindi mette voce e non può essere ignorato dal datore di lavoro.

Quindi queste 4 figure, prima, non erano normate dalla Legge.

I rappresentanti vengono eletti dal lavoratore.

Il datore di lavoro ha l’obbligo, oltre di informare e formare i dipendenti, di vedere se effettivamente i dipendenti ad mettono l’elmetto di protezione. Dal momento che il datore di lavoro svolge molti compiti, può sfuggirgli qualcosa e proprio per questo fatto all’interno dell’azienda vi è la figura del Preposto. È una persona normalmente individuata, come capo reparto o capo squadra ecc., che ha il compito di controllare le persone all’interno come lo adoperino. È chiaro che se c’è proprio una negligenza da parte del dipendente a quel punto viene discussa dal punto di vista giudiziario. Normalmente però i giudici sono dalla parte del dipendente, mai da parte del datore di lavoro.

Diciamo che il datore di lavoro, per tutelarsi, fa firmare il dipendente su ciò di cui si è parlato prima. È chiaro, che sta anche al dipendente rispettare le regole.

In ambito ospedaliero gli infortuni sono molto elevati e quindi, di conseguenza anche il marchio professionale. È chiaro anche che se io infermiere non indosso un guanto o la mascherina, mi arriva uno schizzo di sangue in bocca, il giudice di lavoro non è che può venirmi a favore.

Compiti del Medico Competente è di collaborare con il datore di lavoro nel documento di valutazione dei rischi; vuol dire che (normalmente succede così), c’è un datore di lavoro, ci va la USL e non trova niente. Lo chiama uno, si informa ed una persona gli fa il documento di valutazione dei rischi. Molti datori di lavoro (è triste eppure è così), non conoscono la 626 e spesso non gli importa nulle di questa legge.

Quando il medico competente arriva in azienda e leggendo il documento si accorge che è fatto male, se è serio lo dice al datore. La legge prevede che come collaboratore nella stesura del documento, è solo il medico competente perché è quello che ha competenza.

Oltre alla stesura col datore, il medico competente effettua il sopralluogo nell’ambiente di lavoro per almeno 2 volte all’anno.

Ossia, la cosa migliore sarebbe: viene nominato, si fa un sopralluogo, si legge il documento di valutazione dei rischi e si accerta se tutto quello che si vede viene riportato in esso. Naturalmente facendo questo sopralluogo, è insito fare una relazione relativamente al sopralluogo.

Poi istituisce una Cartella Sanitaria e di Rischio, che istituisce ed aggiorna: questo è l’Art. 17 della 626 del ’94. In questo articolo ci sono proprio i compiti del Medico Competente.

Istituendo ed aggiornando questa cartella vuol dire che, una volta che una volta fatto il sopralluogo, si deve iniziare a fare le visite. È chiaro che, questo sottintende che si deve aver preparato un protocollo sanitario di rischio. Significa che, ad esempio, il medico competente visita un muratore per la prima volta, si fa un' elettrocardiogramma, audiometria, analisi del sangue e alla fine di tutto si esprime un giudizio di idoneità.

Quindi ‘Protocollo Sanitario di Rischio’ vuol dire che per ogni mansione si riporta quello che si fa durante la prima visita e nelle visite successive; normalmente le visite sono annuali a meno che non vi sia qualche rischio particolare.

Può essere che l’anno successivo alcuni accertamenti fatti la prima volta, non si faranno più, o andranno fatti ogni 2 anni.

Tutto questo è inserito nel Protocollo Sanitario di Rischio, viene scritto all’interno di una cartella sanitaria , dove si raccolgono tutte le notizie anamnestiche del lavoratore.

Il medico ompetente prepara questo colloquio sanitario di rischio, esprime un giudizio di idoneità alla mansione specifica alla fine della visita. Ovviamente il medico competente può avvalersi di altri supporti,  richiedere ulteriori accertamenti chiamati ‘di secondo livello’ perché quelli di primo livello sono già previsti. Naturalmente tutto a spesa del datore di lavoro.

            Alla fine esprime un giudizio, una persona può essere: idonea o non idonea, idonea con prescrizione e temporaneamente non idonea. In caso di non idoneità ad una certa mansione, La legge prevede che il datore di lavoro può nserirlo da un'altra parte.

Idoneo con prescrizione vuol dire, ad esempio, che se un operaio riferisce sintomi di mal di schiena appena prende un peso, che ha avuto 3 episodi di lombalgia acuta negli ultimi tre mesi e porta una risonanza dove si nota che ha un’ernia del disco, allora  non deve movimentare carichi maggiori di 10 chilogrammi. Quindi questa è una idoneità con prescrizione. Oppure hai già un livello di ipoacusia di un certo tipo, quando lavori in un ambiente rumoroso, la legge prevede che il mezzo di protezione tu lo metti quando stai sopra gli 85 decimi.

Per quanto riguarda la temporanea non idoneità è ad esempio una persona tranquilla  (perché spesso sono così gli ipertesi) che viene da me con una pressione di 220/130 mmHg, viene inviata in PS o dal medico per fare una cura e poi tornare successivamente a rifare la visita di idoneità.

A questo giudizio il lavoratore ha 30 giorni di tempo per fare ricorso alla USL di competenza.

Un’altra cosa che deve fare il medico competente è di partecipare ad una riunione periodica sulla sicurezza (viene scritta nell’art.11 della 626; dove vi partecipano almeno una volta all’anno il medico competente, il datore di lavoro, rappresentante dei lavoratori per la sicurezza e l’RSPP. In questa riunione, normalmente l’RSPP, parla dell’andamento infortunistico, il datore di lavoro ascolta, il rappresentante dei lavoratori esprime se ci sono cose da dire in merito ad esempio ai mezzi di protezione ed il medico competente prepara questi che sono i ‘risultati anonimi collettivi’. È un incontro amichevole.

Praticamente tutti i risultati delle visite che sono state fatte in quell’anno, vengono riportate in maniera a norma, divisi per mansione e con i risultati.

Il lavoratore, tra una visita e l’altra, può richiedere in qualsiasi momento la visita col medico competente, ossia non deve per forza attendere (nel caso di inizio mal di schiena) la data fissata.

La legge di questo non ne parla, però è chiaro che un datore di lavoro che ha un dipendente andato in infortunio da alcuni mesi, è bene che lo rifaccia valutare dal medico competente.

Gli accertamenti strumentali, inseriti nel Protocollo Sanitario, devono essere mirati a rischio di esposizione. Ossia, non si farà un elettrocardiogramma ad una persona che sta davanti ad un video-terminale, perché quella persona non ha rischi per il suo apparato cardiovascolare.

Una RX torace si farà se non alle persone che sono esposte o all’amianto o alla silice (la cui legge prevede questa rx annualmente), a meno che non vengono richiesti con gli altri accertamenti.

Sono state inserire nella 626 nel 1994 delle novità che prima non erano ben normate. Ricordiamoci il datore del lavoro, il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, il medico competenze ed il rappresentante dei lavoratori per la società. Intanto il datore di lavoro è il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore, quindi è colui oltre ad essere di solito l’amministratore di una società o di un’azienda, è colui che ha un potere di spesa.  Questi sono i compiti che ha il datore di lavoro:

• Valutare i rischi della salute e della sicurezza.

• Elaborare il documento di valutazione dei rischi.

• Designare il responsabile del servizio protezione e prevenzione.

• Designare i lavoratori addetti all’emergenza. 

In merito a questo punto, apriamo un paragrafo. La legge dice che in ogni realtà lavorativa nel documento di valutazione dei rischi devono essere indicate le persone addette all’emergenza, ossia addette al primo soccorso e addette all’antincendio, in tutte le realtà lavorative. Per quanto riguarda il primo soccorso, c’è da dire che è diverso dal pronto soccorso, perché quest’ultimo viene fatto da infermieri, medici, personale sanitario con l’ausilio di farmaci. Il primo soccorso è quello che possono fare tutti, quindi dalla rianimazione cardiopolmonare a provare a provare ad arrestare emorragie. Per il primo soccorso, quando è uscita la 626, dove dice che il datore di lavoro identificare i lavoratori addetti all’emergenza, ma per quanto riguarda il primo soccorso si rifaceva ad un vecchio decreto del ’56 che diceva solo che dovevano essere formate queste persone tramite corso ma senza dare informazioni sul contenuto del corso. A febbraio del 2005 è entrata in vigore questo decreto ministeriale, 388 del 03, che prevede che il datore di lavoro insieme al medico competente, deve identificare intanto se i suoi lavoratori rientrano in una di queste categorie (a, b, c). E' c se ci sono all’interno dell’azienda fino a 3 dipendenti (una realtà lavorativa che ha solo 3 dipendenti). B, in una realtà lavorativa con più di 3 dipendenti ma che ha un indice infortunistico inail inferiore a 4, cioè è un’azienda dove non sono previsti infortuni che possono determinare lesioni permanenti. Se io lavoro in una falegnameria e ho 5 dipendenti, quelli non stanno in categoria b, perché se mi taglio un dito ho una lesione permanente. Per ogni mansione esiste un codice infortunistico diverso, se è ho 100 dipendenti ed hanno un codice di infortunistica inail inferiore a 4, rientro nella categoria b. Nella categoria a, chiaramente c’è un indice di infortunistica superiore a 4, come rischi di esplosioni, incendi, alti. Perché si fa questa differenza? Perché questo decreto dice che i dipendenti che rientrano nel gruppo b o nel gruppo c devono fare un corso di 12 ore diviso in 3 moduli di 4 ore, ed ogni modulo ha dei contenuti, dalla parte teorica, di fisiologia del corpo umano, teorica d’infortunio, di come agire, e la parte pratica. Quelli che rientrano nel gruppo a devono fare un corso di 16 ore, diviso sempre in 3 moduli, arricchito di ulteriori notizie, gli viene spiegato anche l’utilizzo dello sfigmomanometro e della febbre, perché per le persone che rientrano nel gruppo b o c esiste un pacchetto di medicazioni (la cassetta classica dove ci sono bende, garze, cerotti, lacci emostatici), per quelli di categoria a esiste una cassetta di primo soccorso (si chiama così per legge) e all’interno c’è anche lo  sfigmomanometro e il termometro. Quindi, è chiaro che le persone che stanno in quest’ultimo gruppo devono avere informazioni sulla pressione e spiegarli qualcosa sul significato della febbre. Inoltre, per il gruppo a il datore di lavoro deve fare una comunicazione alla asl, cioè gli deve comunicare ai dipendenti che rientra il quel gruppo. Ogni datore di lavoro, che sia in albergo, in una scuola, in un ufficio deve fare questa cosa. I lavoratori addetti all’emergenza sono quelli addetti al primo soccorso e antincendio, in numero in base ai dipendenti dell’azienda, ai turni. Per quanto riguarda l’antincendio, sul documento di valutazione dei rischi, dovrà essere indicato se quella è un’azienda ad alto, medio o basso rischio incendio perché se è basso rischio è previsto un corso base di 4 ore, medio rischio è previsto un corso di 8 ore, alto rischio è previsto un corso di 16 ore con l’esame finale dai vigili del fuoco. La legge prevede che nel primo soccorso ci siano dei refresh triennali di 4 ore. Per quanto riguarda l’antincendio non ne parla. Quello di 4 ore per l’antincendio è un corso solamente teorico, quello che di 8 ore prevede prova teorica e pratica, quello di 16 ore di norma è un po’ più lungo.Non è che sti corsi li possono fare chiunque, cioè uno ha una società, come ce ne sono tante, che si occupa di sicurezza, che fa i documenti che abbiamo visto la volta scorsa, l’attestato… devono essere persone iscritte in un albo al ministero del lavoro, normalmente sono ingegnere che fanno questi corsi, è un iscrizione apposta per fare dei corsi sull’antincendio, docenti sull’antincendio. Normalmente quelli di 16 ore si fanno direttamente dai vigili del fuoco, si potrebbe anche far fare da altri, ma poi i vigili del fuoco devono fare l’esame e allora conviene farli fare a loro che le organizzano a pagamento. Per approfondire questo discorso basta approfondire il D.M. 388/2003 o corsi antincendio.

altre funzioni del datore di lavoro sono:

• Deve designare il medico competente.

• Aggiornare le misure di prevenzione.

• Fornire i mezzi di protezione individuale.

• Esigere dai lavoratori il rispetto delle norme di sicurezza.

• Esigere dal medico competente l’osservanza delle norme in merito di sorveglianza sanitaria.

• Informare i lavoratori dei rischi.

• Consentire al rls di prendere visione del documento di valutazione dei rischi, cioè lo strumento di valutazione dei rischi può essere guardato dal rappresentante dei lavoratori.

• Istituire il registro degli infortuni.

• Adottare le misure di prevenzione di incendio e la valutazione  del pronto soccorso.

Ricordiamoci del discorso dei preposti: ci sono dei preposti che devono controllare che i lavoratori rispettino tutte le norme di sicurezza. Il servizio di protezione e prevenzione che ha come capo questo responsabile del servizio protezione e prevenzione è preposto alla gestione della sicurezza aziendale. Normalmente si preferisce, quando ci sono realtà importanti, che questo responsabile sia interno all’azienda o comunque un consulente che sia vicino all’azienda. Esistono, poi, gli addetti al servizio di protezione e prevenzione, cioè posso avvalermi di varie persone, come un po’ il preposto del datore di lavoro che non può essere, comunque, il responsabile del responsabile del servizio di protezione e prevenzione. In ogni cantiere c’è un addetto al servizio di protezione e prevenzione. I compiti sono:

• Individuare i rischi e le relative misure di tutela.

• Elaborare le procedure di sicurezza.

• Elaborare gli ambiti di controllo delle misure di prevenzione.

• Formulare i programmi di formazione e di informazione, anche se è sempre il datore di lavoro che deve informare sempre il datore di lavoro sui rischi dell’esposizione, ma è il responsabile del servizio di protezione e prevenzione che tramite il datore di lavoro organizza i corsi. Cioè, quali sono i rischi all’interno di questo cantiere? Pericolo dei tralicci, deve informare che una gru non può lavorare troppo vicino a questi tralicci, che quando fanno quella particolare operazione di scavo è stata trovata della silice, quindi le mascherine devono avere un filtro particolare. È colui che organizza questa riunione che si fa una volta all’anno, tra datore di lavoro, rls, rspp e medico competente su come è andato l’anno (riunione periodica). Questo è quanto spetta al lavoratore. Il lavoratore ha tanti pregi per quanto riguarda la 626, perché deve essere informato, ha tantissimi diritti, ma poi è dovere suo di osservare tutto quello che gli viene suggerito.

Per quanto riguarda il giudizio del medico competente, il lavoratore ha 30 giorni per fare l’eventuale ricorso a questo giudizio. Per quanto riguarda la sorveglianza sanitaria, è quella che viene svolta dal medico competente, è colui, medico, specialista in medicina del lavoro, igiene e sanità pubblica, medicina legale, di medicina del lavoro, e deve effettuare la sorveglianza sanitaria in base alla presenza accertata di rischi, perché se in quella azienda i rischi non ne ho, non risultano rischi per la salute (cosiddetti rischi tabellati, prima si parlava di rischi generici). Quando non vi era nessun rischio, per fargli fare comunque la visita, si metteva rischio generico. Gli obblighi del medico competente sono:

• Effettuare gli accertamenti sanitari, avvalendosi anche di non specialisti.

• Istituire ed aggiornare la cartella sanitaria  di rischio.

• Formulare i giudizi di idoneità.

• Comunicare i giudizi di non idoneità al lavoratore e al datore di lavoro.

• Visitare gli ambienti di lavoro due volte all’anno (sopraluogo).

• Comunicare i risultati anonimi durante l’arco della riunione periodica.

Rischi critici

• Rumore.

• Vibrazioni

• Radiazioni ionizzanti.

• Iperbarismo.

• Ipobarismo.

• Carichi dorso lombari, cioè movimentazione manuale di carichi.

• Video terminali.

Rischi chimici

• Piombo.

• Ostenta chimiche in genere.

• Polveri.

• Fumi.

• Nebbie.

• Gas.

Rischi biologici

• Batteri.

• Virus.

• Protozoi.

• Parassiti.

Per quanto riguarda le vibrazioni, quelle per cui era prevista la sorveglianza sanitaria erano fino a poco tempo fa solamente vibrazioni ad alta frequenza, anche chiamate segmentarie, quindi il classico lavoro del martello pneumatico, perché quelle a bassa frequenza si hanno per chi lavora sullo scavatore, su un camion in cantiere, sono delle vibrazioni che (riguardano tutto il corpo) comportano solo dei disturbi come nausea, epigastroalgia ma non comportano l’insorgenza di eventuali malattie professionali, cioè ci possono essere solo disturbi legati. Oggi, però, esiste un decreto che è entrato in vigore da poco sulle vibrazioni, che prevede che il datore di lavoro valute tutti i tipi di vibrazioni e anche quella a bassa frequenza. Addirittura oggi vengono sottoposti a sorveglianza sanitaria anche nei supermercati, non solamente quelli che fanno il carico e scarico merci, e quindi sono sottoposti alla movimentazione di carichi, ma anche le cassiere perchè fanno movimenti ripetitivi. E questi movimenti ripetitivi, anche se non sono tabellati dalla legge, però sono stati fatti molto studi ed è stato visti che a molte donne gli viene la sindrome del tunnel carpale, disturbi a livello delle mani, per cui i medici competenti intendono fare una visita a queste persone, magari con una periodicità più lunga. Poi, mette le vibrazioni ad alta frequenza in malattie ad alto rischio professionale perché può favorire l’insorgenza della sindrome di Raynaud. 

Per quanto riguarda i rischio chimico, esiste un nuovo decreto entrato in vigore nel 2002, il decreto 25, molto importante che dice che il datore di lavoro ha l’obbligo di effettuare una valutazione del rischio specifica sulle sostanze chimiche utilizzate. Oggi lo stesso decreto dice che il datore di lavoro deve fare una valutazione specifica e dire se il rischio c’è o no, ossia se il rischio non è moderato o non c’è. Per moderato si intende assente il rischio o per lo meno molto trascurabile. C’è stato molto scalpore, perché questo decreto è una traduzione del rischio chimico a livello europeo, dove in inglese è stato definito slight, che vuol dire trascurabile, in Italiano è stato trasformato in moderato. Il problema è stato questo, quando questo decreto è uscito: come fa un datore di lavoro a dire se un rischio è moderato o no? Dopo un anno circa sono uscite delle linee guida, date dalla società italiana della medicina del lavoro. Si vedevano le sostanze che si utilizzavano, se erano sostanze che si disperdevano nell’aria dovevo fare un campionamento dell’aria, vedere quanto c’era nell’aria e alla fine metterlo in paragone con i limiti che ci sono. Invece, la società italiana di medicina del lavoro ha elaborato una procedura per cui si vede qual è la sostanza (per ogni sostanza esistono delle schede di sicurezza in 16 punti dalle caratteristiche del prodotto, alla nomenclatura, alle frasi r di rischio o s, in base al numero riportato --> cancerogeno, dannoso per inalazione), ogni numero corrisponde ad un rischio specifico. Si valuta la scheda di sicurezza, si vede per quanto tempo viene utilizzata, quindi per quanto tempo la persona è in contatto con la sostanza, si valutano i mezzi di protezione se sono idonei o no e si valuta la quantità. Alla fine esce un risultato, in base al quale esce un rischio, che può essere moderato o no moderato.

Il rischio biologico (batteri, virus, protozoi, parassiti) si ha quasi sempre con un esposizione acuta, cioè per un infortunio, per un taglio, per un buco, per uno schizzo di sangue, mentre il rischio chimico e fisico si ha dopo un esposizione normalmente prolungata nel tempo.

Per quanto riguarda il rischio cancerogeno, si tratta a voce. Tutte le sostanze presenti come frasi di rischio r45 o r49 sono cancerogene per via per cutanea e per inalazione. Il benzene, per esempio, r45. Non è che l’esposizione a certe sostanze faccia morire, però va detto che chi fuma 20 sigarette al giorno è più esposto del benzinaio se questo si proteggesse bene. Per cui, è chiaro che il datore di lavoro i questi casi deve informare e formare il lavoratore dicendogli che è esposto a quella sostanza ad una sostanza cancerogena. Poi, insieme al medico competente istituisce il registro degli esposti, che si scarica dal sito dell’inail o ispesl, dove ci sono notizie anagrafiche del lavoratore, quale è la sostanza, la quantità di esposizione. Si presuppone che il lavoratore abbia fatto una valutazione del rischio specifica per l’agente cancerogeno. Nelle lavorazioni dove si fanno le gallerie, la silice, sebbene non sia classificata in r45 o r49, ma essendo considerata dall’agenzia internazionale per la ricerca sul cancro, che si chiama iarc, che è quella che ci dice quali sono le sostanze cancerogene (esistono diversi organi mondiali che danno queste informazioni, studiano le sostanze in vivo a seconda degli studi epidemiologici o in vitro su animali per vedere il potere di cancerogenesicità della sostanza), nel gruppo 1. l’asl che fa la sorveglianza su questi cantieri, ha richiesto di considerare la silice come sostanza cancerogena, quindi è stato compilato il registro degli esposti. Quando si è esposti ad un fattore di rischio, è chiaro che c’è un ulteriore fattore aggiuntivo, importante perché si è visto che a qualcuno è venuto il tumore. La medicina del lavoro possiamo considerarla un tipo di prevenzione terziaria. Esiste la prevenzione primaria, cioè il datore di lavoro deve fare lavorare in un ambiente il più possibile o con mezzi più possibilmente avanzati tecnicamente. Se ho un trattore, devo comprare altri trattori che vibrano di meno e che facciano rumore il meno possibile. Se lavoriamo in una falegnameria con legno duro, il datore ci deve mettere in condizione che ci sono degli aspiratori potentissimi che aspirano man mano che tagli la segatura nell’aria, la polvere che si crea. Poi c’è protezione secondaria che è data dai mezzi che il datore di lavoro dà, lavorare a 10 metri di altezza si devono avere delle imbracature e dei parapetti specifici in modo che se si perde l’equilibrio si rimane lo stesso attaccati. Il medico competente va a valutare quello che è il rischio residuo, quello che il datore tecnicamente non può prevedere. Ossia, se un lavoratore è esposto al rumore ma si mette delle cuffie che abbassano di 30 db, quindi se si è esposti a 90 db di rumore (molto forte), con le cuffie c’è 60, non è tanto alto ma è bene visitarlo lo stesso perché magari se le può togliere. È importante che il medico competente valuti sempre i rischio residuo, l’ultimo rimasto della ruota della prevenzione.

Quando c’è il rischio cancerogeno, viene fatta una formazione specifica, viene fatto questo registro, inviato all’ispesl almeno ogni 3 anni, alla fine del rapporto di lavoro le cartelle vanno spedite all’ispels perché i cancerogeni professionali hanno dei tempi di latenza lunghissimi, cioè dopo 20-30 anni può insorgere il tumore. Se ci fosse anche un caso di tumore dopo 10 nani, hanno le cartelle per vedere se era stato fatto tutto bene, se c’erano segni. I casi in cui il tumore insorga dopo molto tempo dalla cessazione dell’attività lavorativa sono pochi. La silicosi è stata classificata dallo iarc come cancerogeno. Gli studi fatti negli anni 60 ci fanno pensare che chiaramente influisce sui lavoratori, però c’è da dire che una volta c’erano altri mezzi di protezione.

Quando ci troviamo davanti ad una sostanza chimica è importante conoscere qual è il valore ambientale di esposizione, quando vado a cercare nell’ambiente una sostanza chimica che viene a contato con il lavoratore, si parla di monitoraggio ambientale. Se vado a cercare all’interno della persona la sostanza con cui lavora, uno che lavora con in cristallo ha una percentuale di piombo, che di effetti tossici ce ne ha parecchi. Quindi, oltre a fare il campionamento dell’aria, se vado a ricercare il piombo nel sangue, si chiama monitoraggio biologico. Se ricerco direttamente la sostanza a disposizione si parla di monitoraggio biologico diretto. Se so che il piombo è epatotossico e vado a vedere le transaminasi seriche, quello è il monitoraggio biologico indiretto. Se vado a ricercare alcune sostanze come il benzene, che determina un’alterazione del metabolismo di alcune sostanze e vado a cercare l’acido t. che normalmente è bassissima ma se c’è una forte esposizione al benzene questo si alza, vado a ricercare un indicatore biologico di effetto. Il monitoraggio biologico diretto o indiretto si chiama anche indicatore di dose o di effetto. È chiaro che se si superano dei valori che vengono dati dalla cgh (associazione internazionale degli igienisti industriali), mentre la iarc si occupa di agenti cancerogeni. L’igienista  industriale è colui che studia le sostanze, ossia fa la tossicologia industriale, ossia per ogni sostanza fisica esamina la tossicità. Per ogni sostanza la cgh ha dei valori limite, cioè al di sotto dei quali i lavoratori sono in un ambiente che non ha grossi disturbi sulla loro salute. Se io so che il valore limite dato dalla cgh è 0,05 microgrammi/metro cubo di aria, ed io dal campionamento vedo che la postazione, rientro nei valori limite. Questi valori limite, dagli esperimenti fatti, sono adottabili dalla maggior parte dei lavoratori, perché potrebbe esserci anche una persona che ha una sensibilità maggiore per quella sostanza e quindi può sviluppare la malattia anche se l’esposizione era di sotto di quel valore. Quando la definizione precisa di valore limite soglia o di ilv (esistono 3 tipi di ilv) è la quantità di sostanza a cui la maggior parte dei lavoratori può essere esposta senza avere danni sulla salute. Facciamo qualche esempio. Dal cantiere arriva il monitoraggio ambientale, dove è scritto campionamento silice – escavatore 0,002 microgrammi/mero cubo, affianco trovo tlv twa 0,05 microgrammi/mero cubo, che è quel valore che hanno studiato a cui la persona può essere esposta per 8 ore al giorno per 5 giorni a settimana. Il tlv che più si prende in considerazione, è quel valore che è stato studiato, per il quale i lavoratori possono essere esposti per molto tempo. Il tlv twa è quello più largamente usato perché si riferisce all’esposizione per 5 giorni a settimana, 8 ore al giorno.

Ci sono alcune sostanze che possono essere esposte solo per poco tempo, senno diventano dannose. Se io ho la serra e dò degli erbicidi, disinfettanti, prima di entrare dentro la serra, secondo dei tempi previsti, possiamo parlare di un tlv stel, ossia si può essere esposti a quella sostanza per non più di 15 minuti, con intervalli di due ore, altrimenti rischi dei danni per la tua salute.

Esiste anche un tlv ceiling, che vuol dire che a quel valore non puoi essere mai esposto, ossia se in quel momento di quella sostanza c’è una concentrazione così elevata, non puoi essere esposto.

È chiaro che per una stessa sostanza, se il tlv twa è di 0,05, ossia in una settimana puoi essere esposto così, per 15 minuti sarà un tlv con concentrazione più alta. Devono essere sostanze che hanno alta tossicità o a dosi molto alte.

Per alcune sostanze vengono usate solo i tlv twa, per altre i tlv ceiling, per altre i tlv stel. La silice non è una sostanza che può essere eliminata, non si può fare a meno di esserne esposto se si fanno certe lavorazioni e si è visto che anche ad elevate esposizioni non c’è un danno acuto di esposizione, non c’è tossicità, e se esposto per tanto tempo si può avere la silicosi, se hai la silicosi e non ti proteggi puoi avere anche il tumore polmonare.

Movimentazione manuale dei carichi

Rientra come rischio per la prima volta con la 626, prima era un rischio presunto però con la 626 è proprio presente. Anche qua, per movimentazione non intendiamo solamente il classico sollevare un carico, ma anche tirare, spingere. È chiaro che i carichi possono essere di diverso tipo, di diversa grandezza, ingombro, peso, ma tutti vanno a gravare a livello dorso lombare (colonna vertebrale), perché come si sa la colonna è fatta di diverse vertebra tra le quali esiste un anello fibroso e un carico preso in un certo modo è stato visto può gravare 10 volte i kg del peso, si scarica solo a livello lombare. Oggi esiste una malattia professionale che è da poco riconosciuta, la cosiddetta discopatia professionale. È sicuramente un po’ difficile da evidenziare come malattia professionale perché la discopatia non può venire solo sul lavoro, ma anche in altri ambiti. Un tumore professionale può avere varia eziologia e cause. Anche qua sono stati dati dei valori limite dal Niosh, che è un altro organo internazionale che si occupa di prevenzione sui luoghi di lavoro che ha detto che il peso massimo sollevabile per un uomo, è di 30 kg, per le donne 20kg. Sono i pesi minimi raccomandabili, ma questi pesi si riferiscono a 2 persone che al momento non hanno disturbi a livello lombare, perché uno potrebbe andare in visita e riferire che ha un’ernia del disco, mal di schiena e in quel caso, se so che ha fatto la mansione come facchino, non è che non gliela faccio fare, ma con gli accorgimenti, un limite massimo da sollevare. È da tutelare il lavoratore, ma è chiaro che il lavoratore deve lavorare, e nonostante problemi fisici il lavoratore riferisce che ha urgente bisogno di lavorare, quando si può, si trova una soluzione. Per avere un peso giusto, il valore limite raccomandato per ogni singola persona si calcola: è un calcolo che rientra nella valutazione dei rischi, ossia c’è da valutare i carichi che vengono utilizzati, spostati, cercare di quantificarli, vedere quante volte si fa al giorno,  se questo è un carico che si sposta da terra, quanto si solleva, quanto è distante dal corpo, se si fanno dei movimenti di rotazione, se è un carico che sta sopra le spalle, se bisogna piegarsi, alla fine questo valore (30 kg per gli uomini e 20 per le donne) si va a ridurre. Questo è molto importante da tenere in considerazione per gli infermieri che lavoreranno in ortopedia, chirurgia, lungodegenza. Dal punto di vista di sorveglianza sanitaria, si distingue la movimentazione manuale dei carichi, ossia si parla di movimentazione manuale dei carichi già da 3 kg in su, se movimento 3 kg si parla di questo. La prima cosa che va fatta in base al tipo di attività che ha considerato il medico competente, un esame del rachide, un’anamnesi accurata a livello della colonna, se quello soffre.

Quale altro organo viene sollecitato dalla movimentazione dei carichi? Il cuore. Una persona che ha avuto un infarto, che ha il bypass, non può fare il facchino. Anche l’apparato cardiovascolare è sollecitato, quindi, dalla movimentazione dei carichi. Come periodicità di visita, bisogna regolarsi in base al tipo di attività, ad esempio nell’edilizia c’è un tipo di mobilitazione che richiede visite una volta all’anno. Addetti alle pulizie in un albergo richiedono visite, anche biennali o triennali se è lieve la movimentazione.

Il rischio biologico è il rischio che si ha quando uno è esposto a virus, batteri, parassiti. Non riguarda solo l’ambiente sanitario (le penne, le cravatte sono dei veicoli di infezioni), ma anche l’edilizia (rischio del tetano), gli operai agricoli, i giardinieri.