LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

È una procedura mediante la quale c’è la somministrazione in modo forzato degli alimenti dall’esterno, ci sono determinate condizioni cliniche in cui questa procedura è necessaria o insostituibile:

Ø      Quando il malato non può nutrirsi;

Ø      Quando il malato non vuole nutrirsi.

Questa procedura la utilizziamo

Ø      nei casi di malnutrizione;

Ø      nei perioperatori, prima per mantenere l’intestino a riposo o post operatorio per lo stesso motivo;

Ø      nei casi di un eccessivo catabolismo dovuto a delle patologie.

La malnutrizione può essere soltanto di 2 tipi, in ogni caso lo stato di malnutrizione è associato a varie situazioni patologiche:

Ø      Ritardo nella cicatrizzazione, specie nel malato con lesioni da decubito c’è un ritardo nella cicatrizzazione dovuto anche a fenomeni come la malnutrizione, che interviene sul ritardo, venendo a mancare le varie sostanze nutritive e tutti gli elettroliti fondamentali.

Ø      Immunodepressione è un’altra patologia conseguente alla denutrizione, causata perché vengono meno le gamma globuline che sono responsabili di tutti quei fenomeni immunitari di difesa che l’organismo oppone ai vari insulti esterni,

Ø      Compromissione di organi importanti quali rene, fegato, cuore perché vengono meno tutti quei parametri biochimici fondamentali che regolano il perfetto metabolismo di questi organi;

Ø      Allungamento dei tempi di degenza, dal momento che la manutrizione concorre alla formazione di tutta una serie di patologie che interessano l’individuo ospedalizzato o con ospedalizzazione domiciliare, provocando delle problematiche aggiuntive che ne allungano i tempi di degenza.

PROGRAMMA NUTRIZIONALE

Il programma nutrizionale che dobbiamo definire deve essere individuato:

Ø      Definendo in quale malnutrizione ci troviamo per poter agire in modo adeguato;

Ø      La valutazione dello stato clinico generale del paziente, quindi tutti i vari parametri che ci portano al riconoscimento delle varie patologie in essere;

Ø      L’individuazione dei vari fabbisogni, cioè quante calorie ha bisogno per poter ripristinare lo stato nutrizionale.

Il primo problema è definire davanti a quale malnutrizione ci troviamo. Ci sono 2 tipi di malnutrizione:

Ø      Cachessia o malnutrizione di tipo marasma, deficienza del valore calorico, caratterizzata da una diminuzione della massa muscolare. In questo tipo di malnutrizione le proteine seriche (albumine e gamma globuline) sono normali.

Ø      Kwashorkor, conseguente ad un deficit prevalentemente proteico, in cui il valore delle proteine è notevolmente diminuito, diversa dalla prima.

Se abbiamo il deficit proteico è chiaro che la proteina che diminuirà di più è l’albumina con tutte le conseguenze dovute (stenosi epatica, edemi) e le varie problematiche che l’ipoalbuminemia comporta.

La malnutrizione mista è un tipo di malnutrizione che interessa tutti e 2 i tipi precedentemente detti.

Per studiare lo stato clinico del paziente dobbiamo fare:

Ø      Esame obiettivo;

Ø      Indici antropometrici;

Ø      Indici immunologici;

Ø      Indici biochimici.

Una volta valutato lo stato nutrizionale del paziente è chiaro che è facile individuare il tipo di nutrizione adeguato per lui per riportare il suo fabbisogno energetico alle sue condizioni. È chiaro che se ha un deficit di azoto e della massa muscolare è necessario introdurre azoto superiore alle normali necessità del suo metabolismo, quindi l’introduzione di azoto deve essere maggiore e anche quella degli amminoacidi.

MISURE ANTROPOMETRICHE

Le misure antropometriche vanno a valutare la perdita del peso, i depositi di grasso e la massa muscolare; attraverso lo studio di questi 3 valori si può capire fino a che punto c’è stata la perdita di massa muscolare e di fronte a quale tipo di malnutrizione ci troviamo, quindi come agire.

Una volta definito queste 3 caratteristiche possiamo valutare l’intervento da fare.

MISURE BIOCHIMICHE

Le misure biochimiche sono l’indice delle proteine viscerali che ci dà l’indice della deplezione dei livelli proteici nell’insufficiente nutrizione. L’albumina è una proteina importantissima, come pure la transferrina, l’indice di creatinina usato per valutare l’insufficienza renale, cioè l’incapacità del rene di depurare l’organismo. La creatinina può essere considerata un indice di massa muscolare.

MISURE IMMUNOLOGICHE

Sono importanti, perché risalendo al numero dei linfociti o delle gamma globuline (iga / igg) si riesce a sapere quello che è il deficit immunitario dell’organismo in quella che è una situazione di malnutrizione.

Una volta che conosciamo tutto questo riusciamo ad individuare i fabbisogni. Partendo dal presupposto che il fabbisogno dell’acqua è almeno 35-40 ml / kg / die, per un paziente di 70 kg la quota d’acqua che deve essere introdotta è pari a 2500 ml al giorno.

Il fabbisogno energetico viene definito a riposo come la quantità di energia necessaria per mantenere stazionaria la temperatura del corpo anche con dei cambiamenti ambientali di temperatura notevoli. È il fabbisogno di cui l’organismo ha necessità per mantenere la sua temperatura costante. È legato alla malattia, all’attività motoria, alle patologie. In un paziente immobile a letto sarà minore al fabbisogno di un adulto normale con un attività motoria normale. Però un paziente con la febbre ha un fabbisogno energetico superiore e quindi un maggiore catabolismo.anche le patologie lo innalzano.

Il fabbisogno proteico è il fabbisogno degli amminoacidi necessari a sintetizzare le proteine. Se si vuole recuperare massa magra le entrate di azoto devono superare le uscite e questo bilancio deve essere nettamente positivo. Una volta mantenuto questo equilibrio si può mantenerlo per non affaticare il rene per un eccesso di eliminazione di proteine.

Poi c’è il fabbisogno elettrolitico. Devono valutati attentamente i valori di questi elettroliti circolanti, importanti quando il paziente è in nutrizione artificiale. La nutrizione artificiale è una preparazione galenico, nel senso che è individualizzata. Si va ad alterare un equilibrio, per questo va aggiornato frequentemente perché queste sostanze entrano in tutti i fenomeni di permeabilità cellulare, attività muscolare (sodio, potassio, calcio). Il calcio lo troviamo in tutti i fenomeni di contrazione muscolare, il fostato, il solfato, il cloruro; bisogna fare attenzione, nel nacl, kcl, cacl, si introducono tutti sali e non si deve andare ad aumentare troppo alcuni di questi elementi (si introduce l’aspartato di k per evitare questi problemi e non aggiunge troppo cloro). Tutti i sali di potassio ad alta concentrazione da poco tempo non si tengono più nei normali reparti ospedalieri per rischi clinici.

I nutrienti sono delle miscele preparate con dei macronutrienti e dei micronutrienti.

Sono macronutrienti quelli più importanti che costituiscono la base della nutrizione: acqua, maminoacidi, carboidrati, lipidi. I micronutrienti sono quelli che vanno aggiunti in piccole quantità: sali minerali, vitamine, oligoelementi, elettroliti.

L’acqua è indispensabile, almeno occorrono 2500 ml al giorno (quella esogena), mentre quella endogena viene prodotta all’interno del nostro organismo da processi cellulari che avvengono in presenza di ossigeno (ossidativi) esterno o interno alla cellula: si hanno delle trasformazioni che liberano acqua e altre sostanze. Il fabbisogno di acqua aumenta quando c’è febbre, patologie, tutte le circostanze dove c’è una perdita di acqua e maggior richiesta.

I lipidi rappresentano un importante fonte calorica, maggiore degli zuccheri, si pensi che un grammo di lipidi libera 9 calorie, mentre un grammo di zuccheri libera 4,75 calorie. Da qui si vede quanto è importante. Possono :

Ø      Lipidi di deposito, sono quelli che si accumulano nei tessuti e vengono liberati quando se ne ha necessità e vengono liberate.

Ø      Lipidi cellulari servono da stabilità, permeabilità e mantenimento dell’integrità cellulare.

Nei momenti di digiuno l’organismo recupera dai lipidi di deposito per trarne l’energia necessaria, mentre quelli cellulari non diminuiscono a digiuno. I lipidi sono somministrati sotto forma di fosfolipidi uniti alla lecitina d’uovo. La specialità medicinale che li contiene è intralipide, una concentrazione del 10-20%, soluzione in flaconi da 500 ml che  possono essere somministrate in vianperiferica o, meglio ancora, in via centrale percè esendo lipidi possono dare delle problematiche notevoli e anche nel momento della miscelazione, perché avendo un aspetto lattescente si possono coprire reazioni possibili tra i vari componenti, delle incompatibilità (trasformazioni, precipitazione per variazione di solubilità, precipitati tossici o che inattivano quella sostanza). È importante lo studio della miscela nutritiva fatta a priori, perché durante l’infusione non si vede il precipitato. A volte ci sono composti al limite della solubilità e formano dei precipitati.

I carboidrati costituiscono circa il 55-65% dell’energia della dieta. Questo fabbisogno energetico dipende dall’attività, dagli stress, dalla febbre, dalle necessità dei globuli rossi e del sistema nervoso centrale.

Gli amminoacidi sono delle sostanze strutturali, essendo i mattoni del nostro organismo. Vengono introdotti attraverso le proteine della dieta, che vengono metabolizzate e trasformate in amminoacidi. È chiaro che in una nutrizione artificiale l’introduzione va già a finire nel torrente circolatorio, o tramite una vena periferica o una centrale. Comunque vengono introdotti direttamente in vena e superato tutto il tubo gastroenterico e quindi non è che possono essere metabolizzate e trasformate in sostanze semplici, devono essere introdotte già come sostanze elementari. Gli zuccheri verranno introdotti come glucosio e le proteine come amminoacidi e i lipidi come fosfolipidi, quindi come sostanze elementari perché non passano attraverso il tubo gastrointestinale. Gli amminoacidi possono essere essenziali o non essenziali, ramificati, scissi e isolati per amminoacidi per nefrologia, ossia quella concentrazione di amminoacidi ad una concentrazione adeguata in situazioni patologiche che interessano il rene e non si vuole il sovraccarico in proteine e amminoacidi.

Quelli a catena ramificati sono:

Ø      Leucina (Leu);

Ø      Isoleucina (Ile);

Ø      Valina (Val).

Vengono dati durante uno stress epatico o altre epatopatie.

Alcuni amminoacidi non essenziali lo diventano in determinate situazioni: la taurina e istidina diventa importante per il neonato e nelle neuropatie perché non vengono più prodotti.

Nella preparazione di una nutrizione artificiale è fondamentale il modo con cui noi prepariamo questa nutrizione, quindi tutte quelle situazioni di asepsi che noi curiamo. È una soluzione che viene introdotta direttamente in vena, per cui la modalità di allestimento è fondamentale. Una volta veniva preparata nei reparti. Ora si pensa che è meglio preservare la sterilità durante la preparazione, non essendoci un modo per sterilizzarla dopo. Vengono preparate sotto cappe a flusso laminare, che consentono di mantenere la sterilità, in quel caso sono a flusso verticale e orizzontale (non è necessaria la protezione del lavoratore come negli antiblastici e anche se l’operatore viene investito da questo flusso è innocuo). Bisogna porre attenzione a non movimentare troppa aria per non contaminare il materiale asettico.

Le tecniche di infusione possono essere centrali o periferiche.

La via centrale è la tecnica preferita nel caso di somministrazioni di elevate concentrazioni. È preferibile usare dei sistemi di infusione che consentono di dosare attentamente la quantità che viene introdotta nel tempo. In genere si può fare anche un infusione a caduta, regolando con apparecchiature precise (regolatori di flusso) la quantità del liquido che viene introdotto. Per lunghi periodi di tempo e per un infusione più accurata è migliore l’utilizzo di pompe volumetriche, che regolano attentamente la velocità di infusione nell’arco di tutta la giornata e sono dotati di allarmi di presenza di bolle d’aria, di cattivo funzionamento, di fine flusso, per mantenere sotto controllo la situazione perché un infusione troppo veloce  può provocare dei problemi di osmolarità e quindi di sovraccarico del plasma circolante e si può avere diarrea che vanno ad aggravare quella malnutrizione già esistente. C’è l’incannulamento di un grosso vaso centrale di grosse concentrazioni e rischi maggiori di infezioni. È utili anche nel trattamento del paziente domiciliare, consentendo di tener in situ l’agocannula qualche giorno in più rispetto alle vene periferiche. Chiaramente i familiari devono essere istruiti sulla gestione dell’ago inserito.

NPT è la sigla della nutrizione parenterale totale artificiale endovenosa, mentre la NET nutrizione enterale totale, praticata per lo più a domicilio perché la nutrizione artificiale che ha iniziato a svilupparsi intorno agli 70, intorno agli anni 80 ha cominciato a svilupparsi e ha raggiunto uno sviluppo ed una metodica così innovative per quegli nani che l’hanno resa semplice ed adattabile anche ad attività domiciliari. Eco perché per molti pazienti che un tempo si imponeva il ricovero, oggi possono essere trattati a domicilio perché con questa tecnica di nutrizione possono continuare ad alimentarsi senza subire la continua fleboclisi come avveniva negli anni 70.

La nutrizione artificiale comporta l’introduzione di tutti gli alimenti. Per alimenti includiamo i macroalimenti, quali le proteine, gli zuccheri e i lipidi e i microalimenti, gli oligoelementi, i sali minerali e le vitamine. Si introducono normalmente con la dieta di tutti i giorni. Le proteine sono costituite dagli amminoacidi, e circa 23 si trovano nei normali alimenti e gli altri sono essenziali, che li dobbiamo avere così come tali. Poi abbiamo gli amminoacidi aromatici, dal punto di vista molecolare e fisico sono costituiti dall’anello benzoico variamente sostituito, poi ci sono gli amminoacidi a catena ramificata, che non sono aromatici. L’equilibrio tra queste 2 tipologie di amminoacidi è importantissimo e squilibri in questo senso si hanno nelle epatolopatie che possono condurre ad una encefalopatia di tipo epatico. Quindi è necessario ricondurre, con una somministrazione di amminoacidi appropriata l’equilibrio plasmatico per tutto tra una quota e l’altra di amminoacidi. Sappiamo anche che ci sono degli amminoacidi che diventano essenziali per determinate patologie, o per il neonato, dell’anziano, laddove non ci sono dei sistemi enzimatici adatti alla trasformazione e quindi vengono introdotti direttamente in soluzione amminoacidiche ben adeguate. Gli amminoacidi che troviamo in commercio sono amminoacidi al 10 o al 7,5% e contengono quasi tutti gli amminoacidi essenziali e non esenziali. Al 7,5 vuol dire che un litro di soluzione contiene 7,5 % in amminoacidi sottoforma di amminoacidi, non di proteine e liberano una quantità di azoto pari al 7,5%. La quantità di azoto che abbiamo in forma libera è questa, è viene liberata dagli amminoacidi presenti. Ci sono anche soluzioni particolari, per esempio gli amminoacidi a forma ramificata che servono a riprodurre un equilibrio di cui si parlava prima, quando nel caso di epatopatie o encefalopatie abbiamo un dislivello di questo equilibrio e poi amminoacidi che hanno una dose maggiore di taurina e distidina indicati per le nefropatie e infatti ottengono una percentuale di amminoacidi minori, al 5,3%. Un litro di soluzione di questi amminoacidi libera il 5,3% di amminoacidi ed una quota di azoto decisamente inferiore. Anche gli amminoacidi hanno una funzione energetica e ricoprono il 20% della quota calorica. M la loro funzione principale non è quella energetica, ma quella plastica, dato che servono per la sintesi proteica. Quindi  la quantità di energia che ci viene data dall’azoto liberato dagli amminoacidi in realtà non serve dal punto di vista energetico, bensì da un punto di vista strutturale, pratico.

Invece la quota calorica fornita dagli zuccheri e dai lipidi è importante dal punto di vista energetico. È importante la quantità degli zuccheri che noi introduciamo e non deve esser mai inferiore al 50-60% della quota calorica totale, mentre quella dei lipidi di circa 20-25% che può essere aumentato nei bambini, dove c’è un apporto maggiore di lipidi perché vengono più facilmente metabolizzati e quindi danno una quota energetica maggiore dei carboidrati.

A volte alcuni pazienti richiedono soluzioni glucidiche anche al 50%; in commercio si trovano soluzione glucidiche che variano dal 5% al 50%, ma in realtà, man mano che aumentiamo questa concentrazione aumenta pure l’osmolarità, e quindi abbiamo problemi notevoli. Inoltre, aumenterà anche il carico glucidico immediato, e quindi abbiamo anche dei problemi di metabolismo di questo glucosio e si rende necessario somministrare insieme a queste soluzioni iperconcentrate di glucosio l’insulina, un apporto esterno di insulina che ci aiuta a metabolizzare il carico glucidico che apportiamo i modo elevato. È chiaro che se aumenta l’osmolarità dobbiamo fare molta attenzione alla velocità di infusione di queste soluzioni, importante anche per l’eliminazione, per regolare la quantità di flusso che arriva al rene e viene eliminata. Per le proteine una velocità superiore a 1 ml/minuto provoca un carico renale notevole e siccome i questi pazienti c’è sempre una patologia o disfunzione renale, è bene non caricarlo oltre questi valori per non avere problemi di eliminazione di questi amminoacidi in eccesso.

1 grammo di proteine libera 4,75 calorie, 1 grammo di zucchero 4 calorie, 1 grammo di lipidi 9 calorie. È importante l’apporto energetico dato dai lipidi.

Le soluzioni di lipidi sono un emulsione di colore lattescente, vale a dire una sospensione di sostanze che non riescono a miscelarsi, solubizzarsi, l’una nell’altra e c’è sempre il pericolo di una precipitazione della base dispersa e di un allontanamento dalla base disperdente. Quindi va valutata attentamente l’introduzione di altre sostanze in una sacca contenente lipidi perché possono esserci tali incompatibilità. Può essere conservata per tanto tempo a temperatura ambiente, mentre in frigorifero non oltre le 72 ore. Per pazienti lontani vengono preparate le sacche nutrizionale anche per una settimana intera, i contenitori divisi in 2 parti: da una parte mettiamo i lipidi e dall’altra tutto il resto della miscela, con l’avvertenza di conservarle in frigorifero. Al momento dell’utilizzo c’è un piccolo punto di contatto protetto da una pallina, spingendo la quale si rompe il punto di contatto e le 2 miscele vengono a contatto e mischiate attentamente movendo attentamente la sacca, per poi infonderle. Una soluzione parenterale totale (contiene lipidi, glucidi, amminoacidi) conservata i frigo va oltre le 72 ore, soprattutto se i 2 componenti sono divisi.

Sono fondamentali le pompe da infusione che regolano la quantità e la velocità di infusione, fondamentale per evitare i disturbi collaterali come la diarrea.

Le soluzione degli amminoacidi hanno un ph neutro (da 7 a 8,5), poi ci sono soluzione acide, con un ph intorno a 3 (dipende dalla concentrazione degli zuccheri).

Altri elementi sono le vitamine, che possono essere liposolubili (A,D,E,K) e idrosolubili, dipende dalla loro solubilità in acqua o in lipidi. Quelle liposolubili (si sciolgono nei lipidi) possono dar luogo all’ipervitaminosi, fenomeni di accumulo o ipovitaminosi.

La vitamina “A” interviene in tutti i processi visivi, quindi è un’importante costruente della porpora retinica. Il sintomo più eclatante dell’ipovitaminosi A è dello scarso adattamento al buio. Passando da un ambiente illuminato al buio c’è un adattamento abbastanza veloce, ma nel deficit di vitamina “A” c’è un adattamento più lungo.

La vitamina “D”, o procalciferolo, rientra in tutti i metabolismi dell’osso ed una sua carenza provoca disfunzioni ossee e rachitismo oppure osteomalacia. Il rachitismo è una disfunzione nell’oso in formazione, mentre per osteomalacia si intende una disfunzione nell’osso già adulto.

La vitamina “K” rientra nella sintesi della protrombina e in tutte le sintesi dei fattori (7° e 9°) della coagulazione. Una sua disfunzione può portare problemi di tipo emorragici.

La vitamina “E” è un antiossidante, che ha una funzione protettiva nell’aborto e nella costituzione del feto, nel processo dell’invecchiamento cellulare tende ad ostacolare tale, meccanismo.

Tutte queste vitamine possono dare luogo ad un accumulo.

Quelle idrosolubili si sciolgono nell’acqua e sono tante e non danno fenomeni di accumulo. La vitamina “C” è importante per la protezione dei vasi, con una sua carenza i vasi sono più fragili e aumentano le possibilità di emorragie e rientra nell’assorbimento del ferro, facilitandolo. Nelle terapie antianemiche quando si somministra acido folico e vitamina B12 bisogna anche somministrare vitamina C perché aumenta di molto l’assorbimento del ferro.

Le vitamine del gruppo B sono importanti per le funzionalità intestinali; l’acido folico entra nell’assorbimento della vitamina B12 a livello intestinale.

Gli oligoelementi sono importanti; si trovano negli alimenti normali in piccole quantità. In caso di loro carenza nei sistemi enzimatici, ci sono problemi seri, dal momento che sono catalizzatori dei sistemi enzimatici e delle reazioni più importanti che avvengono nel nostro organismo.

C’è un protocollo da seguire in genere: per 6 giorni a settimana vengono forniti di vitamine, una volta a settimana la vitamina viene sostituita con un quantitativo idoneo di oligoelementi che poi nel corso della settimana vengono utilizzati.

Nella terapia nutrizionale enterale gli alimenti vengono forniti attraverso delle diete monomeriche o polimeriche. Quando è necessario mantenere l’intestino a riposo è importante dare delle diete molto elementari come le monometriche, in cui gli alimenti sono già sotto forma di elementi direttamente utilizzabili, che non debbano essere scissi in costituenti più semplici perché già lo sono.

Quando l’individuo ha una funzionalità gastrointestinale, anche se minima, si preferisce dare la dieta polimerica perché si stimola questa attività a funzionare. Quindi, laddove è possibile si preferiscono le diete polimeriche, mentre laddove è necessario aiutare al massimo il paziente che non è in grado per patologie o se si tratta di un perioperatorio e l’intestino va lasciato a iposo, si preferirà la dieta monomerica, con i costituenti essenziali.

Nelle diete monomeriche gli zuccheri saranno il glucosio come tale.

La dieta enterale viene somministrata attraverso una sonda nasogastrica che viene passato attraverso il naso e va a finire direttamente nello stomaco, laddove arriverebbero gli alimenti se fossero deglutiti. La sua composizione è importantissima, deve essere in silicone o in poliuretano perché la caratteristica deve essere la flessibilità e la maneggevolezza del materiale (se fosse di caucciù non sarebbe possibile l’inserimento), ma non rilasci delle sostanze o componenti all’interno del suo lume, perché all’interno ci passano gli alimenti ed una certa reazione già si ha, si può creare un infezione, si può alterare la sua costituzione, specie nei pvc. I sondini di pvc ormai sono stati abbandonati perché andavano cambiati immediatamente dopo l’uso, mente i moderni sondini possono rimanere in sito anche per un mese, anche se periodi troppo lunghi si sconsigliano. Chiaramente quando è ben posizionato meno si tocca e meglio è, d’altro canto deve essere corretta la sua gestione. È bene non introdurre dal sondino dei farmaci, altrimenti il sondino andrebbe sciacquato con una soluzione con acqua tiepida attraverso una siringa, sia prima che dopo l’inserimento degli alimenti, in modo da mantenere pulito il lume del sondino.

La sonda di PEG è la sonda utilizzata dallo stomaco, attraverso una piccola stomia, mentre la PEI è una sonda che va direttamente nel duodeno e può stare in sito ancor più tempo del sondino nasogastrico, ma maggiore attenzione merita nella gestione. A volte questo tipo di sonde possono creare intorno alla sonda stessa una proliferazione del tessuto, una cicatrizzazione o epitelizzazione molto forte in quella zona e bisogna essere molto accorti nella loro gestione. Un altro problema che può venire con il sondino nasogastrico è il trasferimento di questi liquidi dall’esofago alla trachea, un’aspirazione tracheale a volte comune (polmonite ab ingestis), il paziente a quel punto tossisce violentemente, ha dispnea, cianosi. Un'altra problematica, tipico soprattutto della nutrizione enterale, è data dalla diarrea, causata dall’alta osmolarità della soluzione, che di solito è iperosmolare (maggior osmolarità del plasma), e tende a richiamare liquidi nel lume intestinale. Finché capitano 2 volte al giorno è tutto normale, ma se si superano questo numero, allora bisogna verificare la velocità di flusso, la tipologia dell’alimentazione per prima cosa, poi va contattato il medico per verificare se è necessario apportare delle variazioni alla dieta o aggiungere dei farmaci particolari. Un altro problema può essere dato dalla stipsi. Per il resto la nutrizione enterale, se correttamente gestita e monitorata, non crea problemi e può anche essere gestita tranquillamente a domicilio. È comunque importante ricorrere alla visita ambulatoriale per verificare gli elettroliti e le condizioni cliniche generali e gli esami ematochimici che ci rendono conto sulla funzionalità renale, epatica e dell’equilibrio elettrolitico. Una volta che li controlliamo una volta al mese possiamo dire che il paziente non ha particolari problemi.