ALLESTIMENTO E SOMMINISTRAZIONE DELLE TERAPIE ONCOLOGICHE

Nel corso degli anni si sono fatti dei grandi passi avanti nel settore delle molecole oncologico, antiblastici e la ricerca ha messo a disposizione circa 70 molecole che si possono usare variamente nel corso delle terapie oncologiche. La ricerca farmacologica è volta nella selettività, a mettere in circolazione molecole selettive perché essendo citostatiche, cioè bloccando l’attività cellulare, è importante che non siano rivolte verso tutte le cellule ma solo verso quelle tumorali, il bersaglio della terapia. Quindi le nuove molecole sono sempre più selettive e attive o potenti, perché sempre di più viene ricercata l’eziologia del tumore. Le prime molecole erano altamente tossiche sia per il paziente, che per l’operatore che per l’ambiente e si sta cercando di migliorare le nuove molecole in questo senso. Qual è il punto essenziale dell’attività del tumore e dei farmaci che agiscono? È il momento di duplicazione della cellula. Questa cellula che impazzisce, inizia una proliferazione eccessiva; i farmaci, pertanto, andranno ad agire in tutte quelle fasi che comportano la duplicazione cellulare:

• Fase iniziale (G1), in cui la cellula inizia e perfeziona la sintesi dell’RNA e degli acidi nucleici, delle proteine e degli enzimi necessari alla duplicazione cellulare.

• Fase di sintesi del DNA (S), in cui si inizia la duplicazione del DNA.

• Fase (G2), in cui si perfeziona la sintesi dell’RNA, degli acidi nucleici e delle proteine.

• Fase mitotica (M), in cui la cellula và incontro al momento di divisione cellulare. È un momento di grande energia, a cui seguirà la fase di riposo (G0).

• Fase di riposo (G0) o di stasi, in cui la cellula continua nella produzione di proteine ed enzimi e nella sua normale attività cellulare.

Le molecole citostatiche possono andare ad agire nell’ambito di una fase (fase specifici) o lungo tutto il percorso riproduttivo (fase aspecifiche).

Sono moltissime queste molecole antitumorali, a grande linee quelle che più ritornano nei protocolli oncologici:

• Farmaci alchilanti (isofosfamide che si chiama endoxan in commercio, i composti del platino come cisplatino, paraplatino). Questi farmaci sono alchilanti, cioè, un idrogeno della catena ch₂r viene sostituito da un altro gruppo di questi farmaci. I ponti che ci sono tra le varie basi del DNA vengono alterate e si arriva alla produzione di un DNA alterato che non ha più la sua funzione, che non sono più idonee alla replicazione cellulare. Il platino agisce i questo modo, ma non andrà ad alchilare ma sostituisce quell’atomo di platino, perché non ha la catena alchilica e modifica il DNA.

• Gli antimetaboliti si sostituiscono ai costituenti cellulari delle basi del DNA (che è quello che si duplica) e intervengono, formando delle catene del tutto inutilizzabili da parte della cellula per la sua replicazione. Abbiamo il 5fluorouracile e il metotraxate.

• Inibitori della mitosi vanno ad inibire la cellula nel momento che si deve replicare. Sono fase specifici perché agiscono solo in quella fase di replicazione. Fanno parte gli alcaloidi della vinca (vincristina, vinblastina, vinleurosina), tutti farmaci che agiscono nel momento mitotico.

• Antibiotici citostatici, come adriplastina, mitomicina (che viene utilizzato nel campo vescicale, per istillazioni locali e non soltanto endovena). Questi farmaci agiscono intercalando le varie basi del DNA e quindi rendendo inattivo e inutile quel DNA formato.

• Farmaci che agiscono sulla topoisomerasi 1 (enzimi che catalizzano la reazione di torsione) e topoisomerasi 2  (enzimi che catalizzano la reazione di avvolgimento). Quindi la divisione dell’acido nucleico non avviene.

Quindi vanno tutti ad agire sul DNA, sul momento duplicativo della cellula, sulla fase proliferativi. Più sono selettivi, più riescono ad agire sulle cellule tumorali senza intaccare la cellula ospite, e questo è importantissimo. La differenza fondamentale delle molecole di 20-30 anni fa è proprio la possibilità di essere selettivi nei confronti delle cellule tumorali. Molti farmaci attuali riescono ad agire soltanto sugli enzimi della cellula tumorale, li riconoscono e non attaccano le cellule sane. Si vuole non avere l’effetto tossico, cancerogeno, mutante, dove per cancerogeno si intende l’effetto di provocare lo sviluppo di una neoplasia secondaria.

Gli antitumorali vengono scelti, in base a varie caratteristiche:

• Al tipo del tumore;

• Allo stadio del tumore;

• Alle terapie precedentemente impiegate.

Esiste un protocollo e non si può aggredire subito la cellula tumorale con delle molecole altamente potenti, si inizia iniziando adeguatamente le risorse a disposizione, farmaci più adatti per quel momento della malattia. È chiaro che è una malattia che va verso la progressione e vanno opposte delle terapie adeguate per quel momento, atte ad allontanare la progressione. Queste molecole sono cancerogene, possono portare allo sviluppo di una neoplasia secondaria; sono teratogene perché possono produrre dei cambiamenti nel feto e mutagene perché possono provocare delle alterazioni a livello del DNA. Vanno quindi usate con estrema cautela. Per questo motivo lo stato ha deciso di mettere in atto tutta una serie di norme per proteggere chiunque viene a contatto con queste sostanze, il paziente, gli operatori e gli operatori. Gli operatori possono essere investiti dal contatto con queste sostanze, manipolandole. Queste sostanze si vanno a disperdere nell’ambiente in cui vengono manipolate nell’allestimento e nello smaltimento. Sono tutti momenti che il legislatore ha voluto prevenire con misure protezionistiche più adeguate proprio per ridurre il rischio. Oggi i farmaci oncologici non si possono più acquistare in farmacia dietro prescrizione medica, sono stati infatti trasformati in farmaci di fascia h, cioè ospedalieri. Tra gli ospedalieri abbiamo gli hosp2 e gli hosp1, come gli antiblastici che possono essere utilizzati ed erogati solo ed esclusivamente in ambiente ospedaliero per motivi sanitari e protezionistici.

Sanitario perché sono farmaci altamente tossici e la loro prescrizione è lasciata ad un medico specialista, non più al medico di base. Solo in ospedale e in un ambiente accreditato è possibile la loro prescrizione.

Essendo tossici, il monitoraggio continuo durante la loro somministrazione è importante, cosa che a domicilio e a casa non si potrebbe avere.

Poi i rischi che si potrebbero avere per una somministrazione inadeguata (sono tossiche) sono lo stravaso del farmaco e va subito corretto.

Da un punto di vista protezionistico, il personale deve essere adeguatamente formato sulla gestione corretta di queste terapie ed informato sulla gestione dei rischi. Vengono preparati sotto cappa a flusso laminare, possibilmente in un ambiente circoscritto e centralizzato (un unico luogo), fatto da personale specializzato.

Quasi tutti questi farmaci danno allergie (perché liposolubili), è uno dei loro effetti collaterali, anche da contatto, per questo, nella loro manipolazione vanno usati dei guanti particolari e cambiati spesso. Uno degli effetti tossici particolari è a carico delle mucose oculari, e può avvenire un contatto con le mucose oculari nell’atto dell’eliminare l’aria dalla siringa. Un altro momento pericolosissimo si ha nell’eliminazione della sostanza. Si cercano di immettere nel commercio molte sostanze già pronte, senza il bisogno di diluirle. Sarebbe da usare anche una mascherina particolare per riuscire ad assorbire sia le particelle che gli aerosol che non ci sono. È chiaro che nelle cappe a flusso laminare l’aria viene aspirata e fatta cadere sul piano di lavoro attraverso dei filtri ad alto assorbimento che riescono a trattenere particelle fino a 0,3 micron. Capite bene che è un aria pulita, non solo, è anche sterile, perché questo passaggio viene fatto attraverso una lana di vetro che avvolge dell’alluminio (dei filtri), per poi passare attraverso delle direttrici verticali, quindi elettrizza questa lana di vetro che và così a trattenere quasi tutte le sostanze. Chiaramente protegge anche l’operatore perché fuoriesce una barriera che impedisce all’aria all’interno di uscire e rimane tutta sul piano di lavoro, viene di nuovo filtrata, recuperata e filtrata ancora prima di essere eliminata.

Vanno controllate queste cappe, affinché tutto questo processo avvenga correttamente. Viene verificato la velocità di filtrazione dell’aria (non superiore a 0,5 metri al secondo) e la conta particellare; se questi 2 aspetti sono normali, vuol dire che si può continuare a lavorare su questa cappa. Nella preparazione si utilizza un sistema a circuito chiuso per proteggere l’operatore che somministrerà il farmaco in reparto, in modo da non avere il contatto. L’aggiunta di farmaci direttamente in flebo o l’inserimento di aghi in flebo, sono tutte manovre delicate che potrebbero dar luogo a delle infezioni e da cui potrebbero sgocciolare sostanze tossiche.