LE NEOPLASIE

L'iperplasia è un aumento del numero di cellule di in tessuto, determinato da un aumento delle dimensioni cellulari. E' una caratteristica che non si riscontra nell'apparato muscolare, in quello scheletrico e nel sistema nervoso. Per ipertrofia si intende l'aumento delle dimensioni delle cellule esistenti, associato ad un aumento della loro capacità funzionale.Si riscontra nell'apparato muscolare e un quello scheletrico, come risposta ad aumenti di richiesta funzionale. L'aumento della massa cellulare, per ipertrofia o iperplasia, è fisiologico in taluni casi:

• la ghiandola tiroidea, in gravidanza, si accresce per effetto della stimolazione del TSH;

• negli atleti le fibre muscolari aumentano di grandezza in risposta all'esercizio fisico e all'aumento dei bisogni metabolici;

• in gravidanza le cellule epiteliali e muscolari di mammella e utero aumentano di numero e di grandezza;

• nel ciclo mestruale le ghiandole dell'endometrio aumentano di grandezza per effetto della stimolazione endocrina ovarica.

L'aumento della massa cellulare è patologico in altri casi:

• in alcuni tumori ovarici gli estrogeni prodotti causano iperplasia dell'endometrio e producono perdite ematiche mestruali;

• il miocardio risponde con ipertrofia ad una restrizione anomala della valvola aortica.

Invece per atrofia si intende una diminuzione del numero di cellule dovuta a perdita di componenti cellulari, in risposta ad uno stimolo fisiologico o patologico. 

Può essere provocata:

• dal ridotto utilizzo, basta citare l'atrofia della muscolatura scheletrica in caso di fratture; 

• dalla perdita di innervazione. Danni ai nervi portano ad atrofia di muscoli innervati;

• dal diminuito apporto ematico, come l'ischemia;

• da un'inadeguata nutrizione. Scarso apporto proteico porta a utilizzare la muscolatura come fonte di energia.

• dall'invecchiamento fisiologico dell'organismo, con ripercussioni in organi quali cuore e cervello;

• dalla perdita della stimolazione endocrina che avviene dopo la menopausa.

Per metaplasia si intende la modificazione reversibile di un tipo di cellule differenziate in un altro tipo cellulare differenziato. Può anche rappresentare una sostituzione adattativa di cellule che siano sensibili a stimoli particolari con cellule più adatte a fronteggiare situazioni ambientali sfavorevoli. Ad esempio in irritazioni croniche dell'apparato respiratorio (es. fumo), avviene una trasformazione dell'epitelio cilindrico di bronchi e trachea  in pavimentoso stratificato. La persistenza degli stimoli può indurre la trasformazione cancerosa della struttura metaplasica.

Una neoplasia è una massa anomala di tessuto la cui crescita è eccessiva e scoordinata rispetto al tessuto normale. Persiste nella sue eccessività anche dopo la cessazione degli stimoli che l'hanno provocata. La massa anomala cresce a spese dell'ospite, in modo autonomo e dipende per la nutrizione e l'apporto vascolare dall'ospite. A volte richiede un apporto ormonale.
L'angiogenesi neoplasica provvede all'apporto di ossigeno e di altri prodotti di nutrimento, necessari per la crescita delle cellule tumorali. E' importante per la diffusione a distanza dei tumori. A questo proposito esiste una correlazione tra l'estensione dell'angiogenesi e la probabilità di metastasi.
Tutti i tumori, sia benigni che maligni, hanno due componenti basilari:

• le cellule neoplastiche proliferanti, che costituiscono il parenchima;

• lo stroma di supporto, costituito da tessuto connettivo e da vasi sanguigni.

Le neoplasie benigne epiteliali si dividono in:

• della cute;

• della mucosa;

• delle ghiandole.

Quelle della cute si dividono, a sua volta in:

• discheratosi, ispessimento dell'epidermide caraterizzato da una cheratinizzazione anomala e prematura di singoli cellule o di gruppi di cellule al di sotto dello stato granuloso;

• verruche, ispessimento dell'epidermide e del derma, caratterizzato da ipercheratosi superficiale, iperplasia dello strato corneo spesso associata ad anomalie qualitative della cheratina.

• condilomi, analoghi alle verruche ma senza ipercheratosi, con acantosi (iperplasia dello strato spinoso dell'epidermide) localizzati nelle aree uro - genitali.

Quelle delle mucose si dividono in:

• leucoplasie, ispessimenti del rivestimento superficiale delle mucose (laringea, vaginale, buccale);

• polipi, formazioni connettivo - vascolari, non ramificate, su cui si stratifica l'epitelio di rivestimento;

• papillomi, formazioni connettivo - vascolari, ramificate e multiple.

Quelle ghiandolari si dividono in adenomi:

• semplici, con formazione di aspetti ghiandolari;

• cistici, con masse ricche di liquido al proprio interno;

• cisto - papilliferi, con aspetti papilliferi che proludono negli spazi cistici. 

SCHEMA DEI PRINCIPALI TUMORI

Tessuto fibroso:

• Tumore benigno (fibroma);

• Tumore maligno (fibrosarcoma).

Tessuto osseo:

• Tumore benigno (osseoma);

• Tumore maligno (osteosarcoma).

Cartilagine:

• Tumore benigno (condroma);

• Tumore maligno (condrosarcoma).

Tessuto adiposo:

• Tumore benigno (lipoma);

• Tumore maligno (liposarcoma).

Tessuto muscolare liscio:

• Tumore benigno (leiomioma);

• Tumore maligno (leiomiosarcoma).

Tessuto muscolare scheletrico:

• Tumore benigno (rabdomioma);

• Tumore maligno (rabdomiosarcoma).

Un tumore maligno di qualunque origine epiteliale è detto carcinoma. I tumori dell'epitelio ghiandolare sono detti adenocarcinomi. I tumori di altri epiteli sono qualificati dal tipo cellulare di origine; il carcinoma basocellulare (basalioma) origina dalla proliferazione di cellule dello strato basale, mentre il carcinoma spinocellulare (squamoso) presenta formazioni cheratinose definite perle cornee.

La storia naturale dei tumori può essere divisa in quattro fasi:

• modificazione in senso maligno della cellula bersaglio;

• crescita delle cellule trasformate;

• invasione locale;

• metastasi a distanza.

Mentre le cellule di una neoplasia benigna si mostrano ben differenziate e sono simili alle cellule normali da cui derivano, quelle di una neoplasia maligna presentano una perdita di differenziazione e a volte sono definite anaplastiche, non riuscendole a capire da dove hanno originato. Le cellule neoplastiche presentano un atipia citologica che interessa la loro variabilità di forma e grandezza, una variabilità di dimensione del proprio nucleo, un intensa colorazione del nucleo, un rapporto sproporzionato nucleo - citoplasma. Il tasso di crescita del tumore dipende dalla frazione proliferante e dallo squilibrio tra produzione e perdite cellulari. La diffusione tramite metastasi, avviene per via locale (nei tessuti adiacenti), linfatica, vasale e transcelomatica (tramite cavità pleurica e peritoneale). I tumori maligni hanno una velocità do crescita irregolare e presentano un certo grado di invasività senza incapsulazione. Le metastasi non sono presenti nei tumori benigni.

In condizioni normali c'è un equilibrio tra geni che rallentano la crescita (soppressori del tumore) e geni (oncogeni) che favoriscono le divisioni cellulari. Questo equilibrio si può alterare, portando all'insorgenza del tumore.

TERAPIE PALLIATIVE
GRUPPO MULTIDISCIPLINARE

• Medici

• Infermieri

• Aed -> abilitato a funzioni direttive

• Psicologo

• Assistente sociale

• Volontario (varie attività)

• Operatore pastorale

• Altri specialisti (fisioterapisti, dietologi)

• Ruolo fondamentale del medico di famiglia.

TERAPIE PALLIATIVE
LE CURE PALLIATIVE:

• Affermano il valore della vita considerando la morte un evento naturale

• Il loro scopo non è di prolungare né abbreviare la vita dell’ammalato

• Provvedono al sollievo del dolore e degli altri sintomi

• Integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell’assistenza

• Offrono un sistema di supporto alla famiglia anche nel momento del lutto.

  La possibilità di alleviare il dolore fisico è di prioritaria importanza in quanto la percezione del dolore impedisce la vita di relazione. E’ anche ampiamente dimostrato che molti pazienti liberi dal dolore fisico o da altre sofferenze vivono più a lungo rispetto a quelli ripetutamente sottoposti a trattamenti aggressivi antitumorali.

  Importanza di utilizzare gli oppiodi sin dai primi momenti del dolore.

TERAPIE PALLIATIVE

In che senso il medico bravo deve essere una persona buona?

Ascoltare il malato significa prendersi il tempo necessario a sedersi sul letto a cercare di capire non solo le parole ma quello che non dice.

CHEMIOTERAPIA
scopo delle chemioterapia antiblastica è la distruzione delle cellule neoplastiche con:

• Guarigione della malattia

• Aumento delle sopravvivenza (effetto palliativo)

 

Chirurgia neoaudiovante

• prima di interventi chirurgici (per tumori dei polmoni, del retto, anche in associazione a radioterapia).

• Nel 70% dei casi i tumori presentano micrometastasi, non evidenziabili da pet.

• Possono risultare già estesi ai tessuti circostanti.

• Le metastasi sono quasi sempre più gravi del tumore primitivo.

Chirurgia audiovante

• dopo l’intervento chirurgico (per tumori della mammella, del retto, del colon, del testicolo, dell’ovaio, mentre non serve per tumore dello stomaco).

CHEMIOTERAPIA
Farmaci antiproliferativi (agiscono nella fase "S" di maggiore replicazione del DNA).

Fase specifica:

• Antimetaboliti

• Alcaloidi della vinca

• Bleomicina

TERAPIA ANTIBLASTICA

• Monochemioterapia: raramente utilizzati

• Polichemioterapia

Vantaggi

• Maggior distruzione cellulare

• Minore resistenza ai farmaci

• Agisce nelle fasi del ciclo cellulare

Svantaggi

• Maggior tossicità

• Interferenza tra i farmaci.

POLICHEMIOTERAPIA

• Associazioni di farmaci con attività antiblastica

• Deve possedere attività terapeutica su una particolare neoplasia

• Non tossicità sovrapponibile

• Non resistenza crociata tra i farmaci

• Eventuale somministrazione dei farmaci sulla base della cinetica cellulare

• Indice terapeutico: rapporto tra miglioramento clinico e grave tossicità.

CHEMIOTERAPIA

Somministrazione

• Endovena (più comune)

• Orale (compresse, capsule)

• Intrapleurica (con liquido pleurico)

• Intraperitoneale (con ascite, tipica del tumore dell’ovaio)

• Intratecale (oncologia pediatrica, nei tumori cerebrali)

• Infusione continua (pompe di infusione).

FARMACI ANTIBLASTICI - PREPARAZIONE

• Utilizzare cappe a flusso laminare

• Indossare camici monouso, guanti in lattice, occhiali, mascherina (da non indossare al di fuori dell’area di preparazione)

• Disporre un telo assorbente sul piano di lavoro

• Controllare le fiale (non devono avere crepe)

• Utilizzare garze o tamponi imbevuti di alcool per aprire le fiale

• Per lo smaltimento procedure per rifiuti speciali.

FARMACI ANTIBLASTICI

• Nome, Cognome del paziente sul flacone

• Nome e dosaggio del farmaco

• Tenere conto della stabilità dei farmaci

• Coprire con carta stagnola i farmaci sensibili alla luce

• Reperire adeguato accesso venoso – eventuale cuc (porth a cuth)

• Accessi venosi lontano dalle articolazioni

FARMACI ANTIBLASTICI

• Controllare la velocità di infusione

• Controllare la permanenza in vena

• Lavaggi con soluzione fisiologica

• Attenzione a bruciori e pruriti o arrossamenti cutanei

CHEMIOTERAPICI
EMATOLOGIA:

• Serie bianca

• Serie rossa

• Piastrine

• Si somministrano fattori di crescita (eritropoietina).

CHEMIOTERAPICI – EFFETTI COLLATERALI

• Renale, cardiaca, polmonare (effetti tossici)

• Cutanea (alopecia)

• Neurologica (neuropatia periferica -> alcaloidi della vinca – platino e derivati)

• Gastrointestinale (nausea e vomito)

• Organi riproduttivi

• Ciclo mestruale.

SARCOMI: sono i tumori che originano dal tessuto cartilagineo, non epiteliale.

• Delle ossa;

• Delle parti molli.

SARCOMI DELL’OSSO

• Osteosarcoma;

• Sarcoma ewing interessa arti inferiori, causata da alterazioni genetiche che non portano ad un corretto sviluppo delle cellule staminali e hanno maggior frequenza tra i 5 e i 18 anni;

• Plasmocitoma (mieloma multiplo);

• Condrosarcoma (originano dal tessuto mesenchimale).

OSTEOSARCOMA

• Rappresenta il 20% dei tumori maligni dell’osso;

• Maggiormente colpito è il sesso maschile;

• Picco di incidenza intorno al II decennio di vita;

• Colpisce: nel 63% arto inferiore, 17% arto superiore, 12% tronco, 8% capo.

OSTEOSARCOMA

• Più frequente nei pazienti irradiati (con manifestazione dopo circa 12 anni), deriva da una cellula staminale mesenchimale che produce sostanza osteoide;

• Crescita tumorale centrifuga con formazione di pseudocapsula formata da cellule neoplastiche e tessuto fibroso con intorno tessuto infiammatorio che penetra nel tessuto sano vicino la tumore che nelle forme più maligne determina invasione del tessuto sano lontano dal tumore (skip metastasi).

OSTEOSARCOMA

• Cresce soprattutto localmente con 80% di possibilità di recidive locale dopo intervento chirurgico;

• Metastasi per via ematica (polmone – osso) e raramente per via linfatica.

TERAPIA

• Chirurgica: escissione ampia: asportazione della sola neoplasia con una parte del tessuto sano interno;

• escissione radicale: asportazione della neoplasia in modo molto più ampio che può necessitare anche dell’amputazione dell’arto.

OSTEOSARCOMA

• Eventuale chirurgia anche delle metastasi polmonari.

• Attualmente è possibile somministrare la chemioterapia prima della chirurgia (chemioterapia neoadiuvante) in modo da evitare grosse menomazioni chirurgiche.

• Se l’intervento chirurgico è radicale e non vi sono metastasi, la sopravvivenza può essere anche interno all’80%.

TUMORI OSSEI PRIMITIVI E METASTATICI
RIABILITAZIONE

• Amputazione: arti, disarticolazione spalla, disarticolazione anca, emipelvectomia.

• Interventi con importante impatto fisico, psicologico o sociale e personale anche, in genere, per la giovane età dei pazienti.

• Riabilitazione immediata con rapido uso di protesi e bendaggio rigido per evitare la sindrome dell’arto fantasma -> sensazione di dolore intenso presente nei giorni successivi all’amputazione e legata alla resezione delle fibre nervose che innervavano l’arto).

SARCOMI DELLE PARTI MOLLI

• Sede di partenza può essere la più varia e quindi diverse sono le manifestazioni cliniche.

• Storia naturale molto diversa dai sarcomi dell’età pediatrica.

• Rappresentano 1% dei tumori maligni.

• Età di insorgenza mediana: 50 anni.

SARCOMI DELLE PARTI MOLLI

• Nella maggior parte dei casi eziologia ignota.

• Alcuni sono correlati all’esposizione a sostanze tossiche come: acido fenosilactico, clorofenoli, diossina, cloruro di vinile.

• Insorgenza dopo trattamenti radianti (1%).

• Sindrome di fraumeni.

• Neurofibromatosi di tipo I (macchie cutanee, tumori cerebrali, schwannomi)

SARCOMI DELLE PARTI MOLLI - istiotipo

• Istiocitoma fibroso maligno

• Liposarcomi -> dal tessuto adiposo

• Sinovialsarcoma -> della parte sinoviale

• Fibrosarcoma -> dal tessuto fibroso

• Leiomiosarcoma -> dal tessuto cartilagineo e dal tessuto muscolare

• Angiosarcomi

• Emangiopericitoma -> del tessuto perivascolare, intorno ai vasi

• Sarcoma epitelioide

• Sarcoma a cellule chiare

• Sarcoma alveolare

• Schwannoma maligno

• Altri.

SARCOMI DELLE PARTI MOLLI - chemioterapia

• Sensibilità di grado intermedio

• Ruolo complementare rispetto agli altri trattamenti

• Non molto centrale come nel sarcoma di Ewing ed osteosarcoma

• Adriamicina, ifosfamide, decarbazina

• Imatinib nei GIST (tumori neuroendocrini), miglioramento, sopravvivenza a breve termine.

SARCOMI DELLE PARTI MOLLI - chirurgia

• L’obbiettivo principale è sempre il controlo locale

• Chirurgia intralesionale

• Chirurgia marginale

• Chirurgia ampia

• Miglior risultato con il minor danno tissutale

• Chirurgia delle metastasi polmonari uniche.

TUMORI COLON RETTO

• 600000 nuovi casi nel mondo ogni anno

• Notevoli variazioni di distribuzione geografica

• 150000 nuovi casi negli USA (60000 decessi)

• 30000 in Italia con circa 18000 decessi

• Più o meno uguale incidenza nei due sessi

• Rara sotto i 40 anni, età media 60 anni, picco di incidenza 80 anni

• La distribuzione a livello intestinale:

1. 50% retto

2. 20% sigma

3. 16% cieco e colon ascendente

4. 8% trasverso e flessura splenica

5. 6% colon ascendente.

TUMORI COLON RETTO

• Fattori di rischio

• Dieta ad alto contenuto di grassi (accumulo di acidi biliari)

• Presenza di adenomi benigni

• Obesità

• Poliposi familiare.

TUMORI COLON RETTO

Sintomi

• Sintomi inizialmente vaghi e saltuari

• Anemia, anoressia

• Alternanza alvo

• Presenza di sangue rosso nelle feci (retto)

• Melena (colon)

• Occlusione intestinale.

TUMORI COLON RETTO

Diagnosi

• Esame clinico

• Esplorazione rettale

• Rettocolonscopia con biopsia

• Clismo opaco

• Colonscopia virtuale

• Riscerca sangue occulto nelle feci

• Marcatori tumorali (cea, ca – 19.9).

SCREENING

Dopo i 50 anni:

• Esplorazione rettale

• Ricerca sangue occulto ogni anno

• Colonscopia ogni 5 anni

• Attenzione alla familiarità

TUMORI COLON RETTO

Metastasi

Si diffondono per:

• Continuità (infiltrazione parete intestinale)

• Contiguità (interessamento organi vicini con eventuali formazioni di fistole)

• Endocavitaria (peritoneale)

• Linfatica

• Ematica (fegato, polmone, osso -> retto, cervello).

TUMORI COLON RETTO

Terapia chirurgica

• Interventi di colectomia destra, sinistra, trasversa, intermedia o resezione del sigma.

• Interventi di Miles nel retto.

• L’ampiezza della resezione ha maggior importanza che non la tecnica di exeresi.

TUMORI COLON RETTO

CHEMIOTERAPIA

• Neoadiuvante (più o meno a terapia nel retto)

• Adiuvante (più o meno a terapia nel retto)

• Palliativa.

• Radioterapia

• Adiuvante nel retto

• Palliativa (recidive locali, metastasi)

• Neoadiuvante nel retto.

CACHESSIA NEOPLASTICA

• Sindrome che compare nella fase terminale di malattia. Presente in circa il 70% dei casi.

• Comprende: astenia, anoressia, perdita di peso, disidratazione e progressiva insufficienza delle funzioni vitali.

• Clinicamente l’aspetto del paziente si modifica:

Cute pallida, facies emaciata, depauperamento muscolare

La cachessia neoplastica dipende da vari fattori:

• Digiuno

• Malassorbimento

• Alterazione del metabolismo glucidico, lipidico, vitaminico, idroelettrolitico.

Assistenza infermieristica

• alopecia

• Spiegare le modalità di perdita dei capelli in rapporto al tipo di farmaco (transitorio)

• Spiegare i cambiamenti nel colore e nella consistenza

• Fornire notizie sull’uso di parrucche, foulard, copricapi…

• Uso di spazzole morbide, shampoo leggeri, federe di raso…

• Protezione del capo

• Lasciar parlare il paziente.

Assistenza infermieristica

• nausea-vomito

• Molti meccanismi responsabili della nausea e vomito da chemioterapia.

• Stimolazione centro del vomito dovuto a:

• Effetto farmacologico

• Età, sesso, risposte ematiche, assunzione alcool e di cibo

• Vomito anticipatorio

• Vomito ritardato

• La nausea in genere dura più a lungo del vomito (anche 7-10 giorni).

• nausea-vomito

• Valutare gravità-durata del vomito

• Valutare tipo di vomito

• Colore delle urine

• Odore delle urine

• Stato di eventuale disidratazione

• Parametri vitali

Assistenza infermieristica

• Informare su procedure di automedicazione come:

• Utilizzare cibi solidi

• Liquidi come coca cola, thè verde, infuso allo zenzero

• Tecniche di rilassamento.

Assistenza infermieristica

• Stomatite

• Molto frequente con farmaci come fluorouracile, adriamicina, methotrexate

• Durata come va dai 7 ai 14 giorni

• Valutare lo stato della mucosa buccale (parte interna del labbro, guance, presenza di eventuali protesi)

• Consigliare accurata igiene orale con spazzolino morbido, filo interdentale

• Sciacqui con acqua e bicarbonato, cortisone (acque garze imbevute).

Assistenza infermieristica

• diarrea

• Forma acuta

• Forma cronica (tumori del pancreas)

• Valutazione entità della diarrea

• fornire consigli come:

• Evitare caffeina

• Evitare prodotti caseari

• Mangiare cibi ricchi in pectine (banane, mele)

• Pasti piccoli e frequenti

• Idratazione adeguata

• Cibi solidi se diarrea prolungata con idratazione per via endovenosa.

Assistenza infermieristica

• stipsi

• Valutare le cause

• Ridotta attività fisica

• Alimentazione non corretta

• Presenza di malattia a livello addominale

• Uso di farmaci (narcotici, benzodiazepina, anticolinergici, antispastici, benzodiazepina)

• Entità dell’evacuazione.

• Succo di prugna

• Salsa di mele

• Fiocchi di crusca

• Prugne cotte