TERAPIA DEL DOLORE CRONICO

Oggi si cerca sempre di meno di ricoverare il paziente in ospedale e di usare il domicilio in sostituzione del ricovero ospedaliero, laddove si può. La funzione dell’infermiere sul territorio sarà il futuro della professione. In ospedale si va nel momento della fase acuta, poi tutto il resto si deve svolgere a domicilio. Naturalmente a domicilio non si può svolgere il familiare, perché non ha le conoscenze necessarie per tutto questo. Quindi, sarà sempre più predominante la funzione dell’assistenza infermieristica in questo settore. Chiaramente, con l’integrazione tra il pubblico, quindi la asl che si proietta all’esterno con il cad, con il servizio dell’assistenza domiciliare integrata, con gli hospice, con gli istituti delle residenze sanitarie assistenziali ed il privato, con la formazione di cooperative, associazioni che riescono a coordinare e completare l’assistenza pubblica sul territorio. La gestione degli stupefacenti in questo settore è importante perché è innovativa rispetto a quello che c’era prima. La prescrizione parte dall’ospedale, dal centro della terapia del dolore, che deve essere un centro pubblico in una struttura pubblica, una vera e propria unità operativa, al pari della rianimazione, cardiologia, medicina. È un’unità operativa formata da un equipe, non può essere soltanto un solo medico o un solo infermiere, è un equipe medico specialistica e assistenza infermieristica. Può fungere da ambulatorio e da ricovero, così come la nutrizione artificiale. Anche in quest’ultimo ambito il paziente viene curato a casa, non soltanto nella terapia del dolore. In realtà il paziente può anche andare spesso in ambulatorio a fare la terapia, oppure se non è in grado di fare questo, è l’ospedale che si sposta e va a domicilio del paziente. In questo caso, anche se sembra una realtà molto lontana, va detto che una volta iniziato questo progetto arriverà sicuramente a termine. La figura dell’infermiere è fondamentale in tutti i due i ruoli, sia nella nutrizione artificiale che nella terapia del dolore, perché sono le situazioni un cui l’ospedalizzazione domiciliare si può fare e quindi l’integrazione territorio ospedale è sicuramente fattibile. Ad esempio, nella regione Lazio sono stati costituiti degli atti amministrativi ad oc per stabilire le procedure di somministrazione artificiale, i vari passaggi, mentre invece ancora non è stato fatto molto per il comitato della terapia del dolore.

Esiste un comitato, ma poi come realmente si estrinseca, non è stato fatto, perché anche molti ospedali non hanno recepito questo indirizzo della regione. Ad esempio, nel nostro ospedale in comitato per il dolore esiste sulla carta ma non è attivo, non esiste un ambulatorio, dei medici dedicati, un personale specializzato e specifico proprio per la terapia del dolore. Allora dove si va a fare la terapia per il dolore? Dall’oncologo, dal medico specialista, dal medico di famiglia. Sono tutti interventi disaggregati, quando non c’è l’aggregazione, non c’è una continuità, il paziente, il familiare non ha un punto di riferimento preciso e quindi questo porta ad uno svolgimento progressivo continuo controllato della terapia, e poi soprattutto ad un aumento di costi, perché il paziente una volta si rivolge ad una struttura, una volta ad un’altra, con sovrapposizione spesso di medicinali. Con la legge del riordino del piano sanitario (la 833) c’è stato un completo ribaltamento del concetto dell’ospedalizzazione. Mentre prima lo stato pagava alle regioni in base ai ricoveri, secondo una politica in cui si cercava di ricoverare di più perché alla fine lo stato ripianava comunque, anzi più si faceva, più le strutture crescevano, più venivano regolarizzate. Fino al 1993 è stata questa la politica, ma poi con la 833 è cambiato completamente il concetto, è stato ribaltato; le varie usl potevano essere formate da presidi ospedalieri e da territorio, oppure solo da territorio. Le aziende ospedaliere sono ospedali talmente grandi, importanti, specialistici, che sono da soli delle aziende ed offrono. L’azienda sanitaria che raccoglie i suoi residenti a cui deve erogare delle prestazioni ha due possibilità: le può erogare direttamente con il bagget che ha a disposizione, oppure le compra da altre aziende sanitarie (ma anche da cliniche convenzionate, case di cura) per erogarle ai suoni residenti, l’importante è che siano accreditate per poter svolgere quella funzione per decreto ministeriale. In questo senso è giusta l’appropriatezza della prestazione, perché non è più giusto erogare comunque tanto viene risanato il deficit, ma è giusto erogare in maniera appropriata, sia la farmaceutica (i farmaci), sia la specialistica. Allora è inutile, non si può ricoverate a dismisura perché il bagget assegnato è quello, deve essere ripartito. Come ogni ripartizione, bisogna fare una cosa idonea, precisa, perché ad un certo punto finisce il bagget e non c’è più possibilità di erogare prestazioni. Tanto è importante l’appropriatezza dell’erogazione dell’attività che sono nate dappertutto delle commissioni regionali sull’appropriatezza della prescrizione farmaceutica e medica. Sono commissioni aziendali; vengono controllati i medici di medicina generale, se le loro prescrizioni sono appropriate, se prescrivono secondo le legislazioni e le indicazioni del farmaco. Quando un farmaco viene introdotto sul mercato, ha una sua autorizzazione all’immissione al commercio, che è una garanzia di efficacia e sicurezza del farmaco ma per quell’uso per il quale è stato testato e registrato. Può essere usato solo per quelle indicazioni. Se viene usato per altre indicazioni, è già sperimentazione. La sperimentazione non è soltanto lo studio di un farmaco nuovo e degli effetti indesiderati o voluti, ma è anche lo studio degli effetti di quel farmaco su un’altra tipologia di patologia. Questo si vede moltissimo in oncologia, in cui un farmaco, prima viene testato per un tipo di patologia, poi dopo successivamente viene utilizzato per altre patologie e viene sperimentato. Il fatto di prescrivere l’eritropoietina, un fattore di crescita dei globuli rossi, usato anche fuori indicazione dagli atleti (per migliorare le prestazioni a seguito di un’aumentata produzione di globuli rossi, quindi di ossigeno) anche se è stato registrato per supplire l’anemia, per riportare alla norma l’anemia nell’insufficienza renale cronica. Si pensi a quanti controlli dalle autorità sono stati fatti nelle palestre o nelle competizioni sportive per trovare queste sostanze usate per questi scopi illeciti. L’eritropoietina viene anche usata nelle trasfusioni per facilitarne il processo, e questa non è una delle indicazioni registrate ma viene utilizzata anche in questo senso, per facilitare una maggiore produzione di sangue nelle autotrasfusioni, dopo interventi chirurgici ed ortopedici. Si può utilizzarla in questo modo, ma deve essere fatto in ospedale. Può essere prescritto dall’esterno, il medico di base non lo può prescrivere, ma il paziente può ricoverarsi in day hospital, seguire un ciclo di questa tipologia, o in ambulatorio, o nei centri trasfusionali, e poi prepararsi all’infusione autologa nel sangue. È importante l’appropriatezza predittiva per ridurre i costi, appunto perché ci sono delle prestazioni stabilite, ogni cosa ha una sua tariffa e quello è quanto viene corrisposto per quella prestazione. Utilizzare farmaci inappropriati, presidi medico chirurgici inappropriati o molto costosi, utilizzare dei giorni di degenza maggiori del dovuto, andare incontro a delle sovrainfezioni per inadeguatezza, incuria, superficialità è un costo notevole perché non fa rientrare nel bagget di quella prestazione e conseguentemente è una perdita grave dell’azienda sanitaria. Ecco perché oggi è necessario, non di meno, ma nel modo più appropriato e comunque sia ogni ripianamento da parte della regione è possibile ma solo se si produce bene. Solo se si produce bene si acquisisce mobilità, cioè persone che vengono a chiedere prestazioni, quindi si aumenta la mobilità delle altre aziende sanitarie. Nella usl di Civitavecchia si soffre molto della vicinanza con gli ospedali romani, specialmente nel distretto f4, dove gli ospedali di piccoli centri hanno alle spalle ospedali importanti, non solo la specialistica è importante ma anche la normale attività di medicina e chirurgia ospedaliera. Spesso quei pazienti preferiscono, anche per motivi di viabilità, andare negli ospedali di altre aziende ospedaliere che al presidio di Bracciano. In questo modo creano passività perché chi produce attività ed ha costi effettivi della propria azione, quando si deve controbilanciare, pagare la prestazione offerta dagli altri, abbiamo un ricavo da pagare. La tariffa è senz’altro più alta: la nostra è senz’altro una tariffa di produzione, la loro di produzione al costo del personale, delle risorse, più il ricavo, cioè il costo della prestazione nella completezza. Quando un farmaco si acquista si paga al 50%, se si volesse vendere si venderebbe al 100%, con 50% di guadagno. Anche la prestazione, quando la usiamo noi la paghiamo al 50%, se dovessimo rivendere costerebbe 100%, ecco perché risentiamo della mobilità passiva, proprio verso gli ospedali ed altre strutture. È qui che bisogna migliorare per diminuirla in quelle prestazioni che possiamo offrire senza problemi, anche perché per offrire prestazioni elevate c’è la necessità anche di apparecchiature e di professionalità altamente specializzate, ma bisogna al meno migliorare le prestazioni a livello di primo intervento (medicina, chirurgia, blocco operatorio funzionante). È stata creta un’unica azienda sanitaria formata da tanti presidi ospedalieri, che sono dislocate su tutto l’operatorio; chi deve partorire prende e va li, poi può anche scegliere una struttura privata sempre accreditata, ma lo stato fornisce un centro d’eccellenza, è quello è basta, dove si può trovare tutto. L’ospedale pediatrico è quello, quello dei tumori quello. Non si creano delle duplicazioni minime sul territorio. Non si può dire che quello è meglio di quell’altro, perché ogni realtà di ogni regione di ogni paese è diversa dall’altra, ci sono delle sfumature da una struttura all’altre. Senz’altro, andando verso questo modello si può migliorare in termini di ottimizzazione delle risorse, che si intende in sfruttare le risorse economiche in modo più appropriato, senza duplicazioni inutili, senza spezzettare gli interventi. Garantire un ottimo contatto personale e una perfetta gestione dei servizi di base, ma anche ostetricia, un pronto intervento in cui ogni cittadino possa essere accolto nel modo migliore, e lasciare la specialistica ad altre strutture. Questo si trova sia nella farmaceutica che nella specialistica. La spesa farmaceutica è aumentata tantissimo nonostante gli interventi che sono stati fatti, come la legge del 2002 che ha deciso che le farmacie interne delle aziende sanitarie attuassero determinate situazioni come dare dei farmaci la momento della dimissione, sostituirsi alle farmacie esterne convenzionate nell’erogazione dei farmaci alle rsa, devono fornire farmaci alle residenze sanitarie assistenziali, ai pazienti forniti dal servizio domiciliare assistenziale. Tutto questo è un aggravio di spesa che la regione non ha quasi mai appianato. In funzione di questa mancanza di risorse, è chiaro che l’azienda ospedaliera ha fatto delle scelte, come dare farmaci almeno per un ciclo di terapia di 7 giorni, per i residenti delle rsa (gruppi precisi di persone e di solito stabili dal punto di vista farmacologico), mentre pazienti in cad sono di numero finito, difficili da gestire.